Клинико-психопатологический метод – базовый метод исследования в психиатрии. Значение знания клинических способов выявления психической патологии для врача общей практики.

Клинико-психопатологическое исследование — основной метод обследования психически больного, имеющий целью распознавание психической патологии (симптомов), выявление ее структуры (синдромов) и динамики (синдромокинез, синдромотаксис), а также определение отношения больного к своему заболеванию и к отдельным его проявлениям. Речь, мимика, жесты, позы, вегетативно-сосудистые реакции, отдельные поступки и сложные поведенческие акты пациента, вполне поддаются регистрации и являются клиническим материалом для врача, следовательно, клинико-психопатологический метод — объективный метод исследования субъективного мира пациента. Основным принципом для данного метода является общение. В структуре общения условно выделяются три его составляющие: коммуникация, перцепция и интеракция. Коммуникация — это обмен информацией между партнерами по общению и ее понимание ими. Перцепция — это восприятие внешнего облика и поведения партнера по общению и анализ полученных данных, приводящих к взаимопониманию. Интеракция — взаимодействие партнеров, направленное на организацию и осуществление совместной деятельности.

В ходе клинико-психопатологического исследования общение врача и пациента также несет две функции: познавательную и регулирующую, тесно взаимосвязанных друг с другом. Врач должен так строить познавательный (диагностический) процесс, что в ходе общения с больным положительно влиять на его поведение, адаптировать его к ситуации общения, располагать его к своей личности, добиваясь через это большей откровенности пациента и большей его информативности.

В клинико-психопатологическом методе исследования можно выделить следующие его этапы:

1. этап “первичной ориентации”;

2. этап “сбора диагностической информации”;

3. этап “первичной оценки клинических данных”;

4. этап “анализа самосознания больного”;

5. этап “подведения итогов исследования”.

Этап первичной ориентации. Его цель — получить наиболее общие, ориентировочные данные об особенностях психической патологии пациента и определить краткосрочный

Этап сбора диагностической информации. На этом этапе обследования врач-психиатр ставит перед собой задачу наиболее полного сбора информации о психическом состоянии больного, о его жалобах, жизни, развитии болезни, особенностях и эффективности предыдущего лечения, если такое проводилось. При этом врач использует четыре основных приема: выслушивание, расспрос, наблюдение, анализ творчества больного.

Этап “первичной оценки клинических данных”. Задачей этого этапа является первичная диагностическая оценка психического статуса пациента и динамики развития заболевания. Анализатор информации — врач-психиатр, который через эмпатию, рефлексию и главным образом процесс моделирования осуществляет весь процесс оценки диагностической информации.

Этап анализа самосознания больного. Задача этого этапа — изучение степени критической самооценки психически больным отдельных симптомов заболевания и болезни в целом. Самооценка больным своего состояния отражает состояние его самосознания.

Клинико-психопатологические методы исследования самосознания разработаны на кафедре психиатрии Куйбышевского медицинского института (В. С. Чудновский, Г. Н. Носачев, В. С. Баранов, В. Я. Сидельников и др., 1982—1993 гг.). Они включают так называемую “методику условного двойника” в трех ее вариантах.

1. Прием “воображаемого двойника”. Психиатр предлагает пациенту оценить собственные болезненные ощущения так, как если бы они наблюдались не у него самого, а у другого (в зависимости от обстоятельств это могут быть друг, жена, мать и т. Д. Данная методика раскрывает способности пациента формировать “образ Я” путем создания и переноса на себя образа двойника. Этот прием выявляет нарушения как эмоционального, так и когнитивного познания себя.

2. Прием “обобщенного двойника”. Проводится с использованием анонимных выписок из историй болезней пациентов или клинических примеров монографий. Больной после их прочтения должен дать сравнительный анализ своих и предложенных “чужих” болезненных симптомов и оценить их на предмет патологии и оценки, о каком заболевании идет речь — “физическом” или “психическом”. Такой прием требует от больного большой способности к абстрагированию, совершению сложной цепи логических операций и отражает работу когнитивного (рационального) компонента самосознания.

Окончательное подведение итогов исследования — это постановка синдромального и нозологического диагноза, выработка системы медицинской и социальной реабилитаци , включая лечение, вторичную и третичную профилактику.

Навязчивые состояния (обсессии, фобии, компульсии). Психопатологические синдромы, включающие навязчивые симптомы. Значение представлений о навязчивых расстройствах для врача-интерниста.

Общими признаками навязчивых явлений являются непонятность (бессмысленность, абсурдность), принадлежность к собственному «Я», непроизвольность, стереотипность, связь с тревожно-депрессивным расстройством, стремление обратиться за помощью при неизмененном сознании.

Навязчивые идеи —мысли, возникающие независимо от воли пациента, содержание которых не несет адекватной информации, дезорганизует психическую деятельность, к которым пациент критичен и с которыми старается бороться.

К идеаторным навязчивостям (обсессиям) относят абстрактные (отвлеченные) навязчивые мысли; навязчивые сомнения и воспоминания, опасения.

-отвлеченные (счет ступенек, номеров и т.д.)

-образные (например, переживания, которые человек припоминает).

Навязчивые страхи (фобии) или навязчивости, сочетающие с аффективными расстройствами, включают нозофобии, страх пространства, социофобии и прочие навязчивые страхи.

· К нозофобии - навязчивому страху заболевания с тяжелы ходом - относят: кардиофобию, канцерофобию, спидофобию и сифилофобию, алиенофобию – страх сойти с ума, лиссофобию – страх заболеть психическим забелованием и многие др.

· Страх пространства, а также события и процессов в нем: агорафобия – боязнь открытых пространств; клаустрофобия; кенофобия — боязнь пустых помещ.; гипсофобия — боязнь высоты и др.

· Социофобии — страхи, включающие различные аспекты межперсональных отношений: лалофобия - страх перед аудиторией; а антропофобия — боязнь общения; монофобия (аутофобия) — боязнь одиночества; гинекофобия — боязнь общения с женщинами и др.

· Прочие навязчивые страхи: фобофобия; оксифобия — страх острых предметов; зоофобия - страх животных; трискайдекафобия — страх перед числом «13» и др.

· Спе­циальные (изолированные) фобии ограничиваются строго определенными ситуациями, в частности, нахождения рядом с каким-то животным (фобии животных), высоты, грозы, темноты, полетов на самолете и др.

Навязчивые волевые расстройства делятся на две категории.

Навязчивые влечения - желание совершать ненужные, асоциаль­ные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дис­комфортом, если не реализуются. Чаще всего они не реализуются в двигательные акты, действия, особенно представляющие опасные действия (например, гомицидомания — навязчивое влечение к убий­ству, часто близкого человека; суицидомания - навязчивые стремле­ния к самоубийству).

Навязчивые действия (компульсии) — реализованные навязчивые влечения, нередко сформировавшиеся из навязчивых идей и фобий как про­явления ритуального действия, которое ранее высвобождало от на­вязчивости. Среди них: аблютомания - навязчивое мытье рук при мизофобии, бациллофобии,аутодепиляция - выдергивание, подергивание собственных волос (трихотилломания и трихотиллофобия); онихофагия- обгрыза­ние ногтей, заусенцев и др.

Компульсивные (навязчивые) ритуальные действия могут ежеднев­но занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностьюи медлительностью. Если компульсии продолжаются меньше 1 часа в день, то это можно считать нормой.

Навязчивости входят в структуру обсессивного, фобического, компульсивного, депрессивного, а также образуют обсессивно-фобический, обсессивно-компульсивный синдромы. Характерны для неврозов, могут быть на начальном этапе шизофрении.

Зачастую пациенты с навязчивыми расстройствами обращаются за помощью именно к врачам-интернистам, требуя найти у них то или иное заболевание, подозревая его у себя (например, пациенты с нозофобиями) или приходят уже с какими-либо проблемами (например, при трихотиллофобия,онихофагия и др.). Зная о навязчивых состояниях и заподозрив их у пациента, врач-интернист сможет во время отправить пациента на лечение к психологу или психотерапевту.

Непрерывно-прогредиентная шизофрения. Основные варианты течения. Клиника, динамика, прогноз, терапия.

Для этого типа течения шизофрении характерна неуклонно-прогрессирующая динамика. В зависимости от степени ее прогредиентности различают злокачественное, среднепрогредиентное и вялотекущее течение.

A) малопрогредиентная, вялотекущая шизофрения - характеризуется вялым, доброкачественным течением, неглубокими изменениями личности, неврозоподобной, психопатоподобной и паранойяльной продуктивной симптоматикой.

Б) среднепрогредиентная, параноидная шизофрения - характеризуется постепенной сменой паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов, нарастанием шизофренического дефектаи исходом в параноидноеслабоумие.

B) злокачественная шизофрения - включает в себя простую шизофрению (быстрое нарастание шизофренического дефекта без продуктивной симптоматики), кататоническую (гебефреническую) и раннюю параноидную форму. Заболевание у этих больных возникает в подростковом и юношеском возрасте и в течение 3-5лет приводит к выраженному дефекту (параноидное,кататоно-гебефрен-ноеи бормочущееслабоумие).

Начало непрерывного течения прогредиентной формы характеризуется:

Признаки шизофрении навязчивыми идеями; бредовыми идеями; ипохондрией; психопатоподобные расстройства.

Параллельно с позитивными симптомами развиваются изменения личности такие как: тревога; ригидность; замкнутость; угрюмость; недоверчивость; отстранение от социума.

При непрерывном течении бывают периоды обострения симптомов шизофрении и их послабление. Однако полноценные качественные ремиссии не наблюдаются. Клинический и социальный прогноз у основной массы таких больных неблагоприятный. Преимущественное большинство пациентов проходят стационарное лечение или находятся в психоневрологических интернатах. Все они рано или поздно получают первую группу инвалидности. У части больных спустя многие годы от начала заболевания несколько уменьшаются клинические проявления и благодаря этому они удерживаются дома, оставаясь нетрудоспособными.

Терапия:

При выраженных психических расстройствах с преобладани­ем бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний воз­буждения применяются в основном нейролептики — галопери­дол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре- нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддержи­вающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-де- каноат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед).

Билет 12