Госпитализация в психиатрический стационар, законодательное обеспечение.

Порядок госпитализации в психиатрический стационар регулируется ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2.07.1992.

Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, нижеприведённых, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия.

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При наличии показаний к недоб­ровольной госпитализации больной должен быть в течение 48 ч осмотрен комиссией врачей ­психиатров (по требованию больного для

Участия в этой комиссии может быть приглашен любой специалист). В течение последующих 24 ч мотивированное заявление должно быть направ­лено в суд; судебное разбирательство проводится не позже 5 дней после получения заявления лечебного учреждения. Закон требует обеспечить возможность участия больногo в судебном рассмотрении, поэтому чаще разбирательство про водится непосредственно в стационаре. Реше­ние суда об отсутствии оснований для недобровольной госпитализации несет за собой немедленное освобождение пациента. Противоположное решение не означает, что больной может находиться в больнице сколько угодно. При выраженном улучшении состояния он может быть выписан или его лечение продолжается в добровольном порядке. Если опасность­ для больного сохраняется, а он продолжает отказываться от лече­ния, то в истории болезни ежемесячно делается запись комиссии врачей, гдe подтверждается необходимость пребывания пациента в ПБ, а через 6 месяцев­ проводится повторное рассмотрение дела в суде.

Псевдогаллюцинации, понятие, классификация. Критерии отграничения от истинных галлюцинаций. Объективные признаки псевдогаллюцинаций.

Если при истинных галлюци­нациях болезненные фантомы идентичны реальным объектам, наделены чувственной живостью, объемом, непосредственно связаны с предметами обстановки, воспринимаются естествен­но, как бы через органы чувств, то при псевдогаллюцинациях одно или несколько из этих свойств может отсутствовать. Поэтому псевдогаллюцинации расцениваются больным не как настоящие предметы и физические явления, а как их образы.

Это означает, что при псевдогаллюцинациях человек видит не предметы, а «образы предметов», улавливает не звуки, а «об­разы звуков». В отличие от подлинных предметов псевдогал­люцинаторные зрительные образы лишены телесности, весо­мости, находятся не среди существующих предметов, а в эфи­ре, в другом воображаемом пространстве, в сознании больно­го. У звуковых образов отсутствуют обычные характеристики звука — тембр, высота, направление.

Псевдогаллюцинации нередко воспринимаются, по утверждениям пациентов, не органами чувств, а «внутренним взором», «внутренним слу­хом». Необычный, неестественный характер переживаемого вынуждает больных полагать, что на них оказывается воздей­ствие, что образы специально вкладываются им в голову с помощью технических устройств (лазеров, магнитофонов, маг­нитных полей, радаров, радиоприемников) или посредством телепатии, гипноза, колдовства, экстрасенсорного воздей­ствия.

Иногда пациенты сравнивают вербальные псевдогаллю­цинации со звучащими мыслями, не различая при этом по тембру, кому принадлежит голос: ребенку или взрослому, мужчине или женщине.

Если при истинных галлюцинациях звуки и воображаемые объекты, как и реальные предметы, находятся снаружи от больного (экстрапроекция), то при псев­догаллюцинациях они могут исходить из тела больного, его головы (интрапроекция) или приниматься из областей, недо­ступных нашим органам чувств (проекция вне границ чувствен­ного горизонта), например с Марса, из другого города, из подвала дома.

Псевдогаллюцинации отличаются от истинных большей спе­цифичностью. Хотя они не рассматриваются как патогномоничный симптом, однако в клинической практике значитель­но чаще, чем при каком-либо другом заболевании, встреча­ются при параноидной шизофрении. Псев­догаллюцинации — важная составная часть характерного для шизофрении синдрома психического автоматизма Кандинско­го—Клерамбо.

Классификации

Псевдогаллюцинации по соответствующим анализаторам подразделяются назрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, висцеральные, тактильные, двигательные (их частный случай — речедвигательные). При двигательных псевдогаллюцинациях больные ощущают, что ходят, совершают различные действия, сами не желая того, под воздействием какой-либо посторонней силы; при речедвигательных псевдогаллюцинациях больных ощущают, что язык, губы, мышцы гортани сокращаются помимо их воли, помимо своей воли больные произносят слова, целые речи. Моторные и речедвигательные псевдогаллюцинации переживаются больными наиболее тягостно и мучительно; при этих видах псевдогаллюцинаций наиболее ярко проявляется момент отчуждения собственной психической деятельности.

Истерический вариант психопатии (истерическое расстройство личности). Клиника, динамика, прогноз, терапия.

Истерическая психопатия Может быть диагностирована при наличии склонности к самодраматизации, театральности поведения, преувеличенном вы­ражении эмоций, внушаемости и самовнушаемости, легкой по­датливости влиянию других; поверхностной и лабильной эффек­тивности; эгоцентричности со стремлением себе все прощать и не считаться с интересами других; постоянном желании быть оце­ненным и легкой уязвимости; жажде ситуаций, где можно быть в центре внимания окружения; манипулятивном поведении (лю­бые подтасовки), чтобы добиться своих целей.

Среди перечисленных черт характера наиболее яркой являет­ся постоянное желание быть в центре внимания окружения, де-монстративность, претенциозность. С этой целью даже прибега­ют к спектаклям, изображающим суицидальные попытки. Вну­шаемость, нередко весьма подчеркиваемая, на самом деле весьма избирательна: внушить можно лишь то, что не противоречит эго­центрическим устремлениям. Зато высок уровень притязаний: претендуют на гораздо большее, чем позволяют способности и возможности.

Истерические психопаты особенно чувствительны к ситуаци­ям, представляющим их в невыгодном свете, ущемляющим честь и достоинство, к сексуальным коллизиям. У этих личностей лег­ко возникают истероневротические нарушения: ощущения кома в горле, внутреннего дрожания, «ватности» в ногах, явления афо­нии Реже бывают более грубые истерические стигмы, вплоть до парезов, параличей, блефароспазма Под влиянием тяжелых пси­хических травм могут развиваться истерические психозы — суме­речные состояния сознания, псевдодеменция.

Формирование психопатий происходит в детском, подростко­вом, юношеском возрасте (до 20—25 лет), совпадая с периодом становления характера и созревания личности. Формирование личности завершается к 23—25 годам, однако основные характе­рологические свойства, «ядро» личности определяются к 17—20-летнему возрасту.

Декомпенсация — заострение психопатических черт, сопровож­даемое обычно нарушениями поведения и социальной дезадапта­цией. Наступает чаще под действием неблагоприятных факторов среды, однако обычно вполне переносимых здоровыми личностя­ми. Иногда же декомпенсации возникают без видимых причин — в силу эндогенных механизмов, например после дисфории при эпилептоидной психопатии.

У женщин тяжелая декомпенсация психопатий, особенно ис­терической, часто возникает в период климакса

Психопаты часто сами создают стрессовую ситуацию, патоло­гически на нее реагируют и выходят из этой ситуации еще более психопатизированными личностями («психопатические циклы»,

При психопатиях прогноз зависит от их тяжести и социально­го окружения. При длительных и почти непрекращающихся де­компенсациях, несмотря на улучшение условий жизни («глубокие психопатии» по Б.В.Шостаковичу), социальный прогноз небла­гоприятен: паразитический образ жизни, пьянство, употребление наркотиков, преступления, нередко тяжкие, приводят к деграда­ции личности. Если декомпенсации вызваны действительными психическими травмами и непродолжительны, то больше надеж­ды на возможность депсихопатизации со временем. При расст­ройствах личности также высок риск суицидов.

Лечение и реабилитация

Лекарственное лечение требуется во время декомпенсаций, а при глубоких психопатиях почти постоянно в виде поддерживающей терапии. Декомпенсации при истерической психопатии рекомендуется купировать аминазином. Вслед за индивидуальной психотерапией переходят к семейной и групповой. Целью семейной психотерапии является нормализация внутрисемейных отношений, поиск компромиссов, взаимопонимания, правильной оценки мотивов поведения друг другом. Групповая психотерапия ставит различные задачи — обучение контактам при тревожном и шизоидном типах психопатий, коррекция поведения и др.

Показанием для неотложной госпитализации в психиатрическую больницу без согласия пациента служат психозы, развивающиеся на высоте декомпенсаций (сумеречные состояния при истерической психопатии), а также состояния, во время которых пациенты становятся опасными для окружающих (склон­ность к агрессии) или для самих себя (суицидальные намерения, самокалечение).

Билет 14