Маниакально-депрессивный психоз (биполярное и монополярное аффективное расстройство). Патогенез, клиника, динамика, терапия. Трудовая экспертиза.

Маниакально-депрессивный психоз – это эндогенное заболевание, которое характеризуется фазностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии — периоды полного выздоровления.

Главными проявлениями болезненных приступов служат деп­рессивный и маниакальный синдромы. При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в после­довательности смены различных фаз болезни.

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, на­против, чрезвычайно короткими. Важной особенностью забо­левания является то, что прекращение приступа ведет к прак­тически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько-нибудь заметных изменений личности или какого-либо психи­ческого дефекта. Такое состояние полного психического здо­ровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляют­ся типичным депрессивным или типичным маниакальным син­дромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные ва­рианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивостей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В пере­ходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ак­тированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступпроявляется глубоким аф­фектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эн­догенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовле­чением не только психических, но и соматических, эндокрин­ных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощу­щается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсердечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорексия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пес­симизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настро­ения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются при­знаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапев­там и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства.

Маниакальные приступыдаже при биполярном типе тече­ния возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, ини­циативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Виталь­ный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальнос­тью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно уволь­няются с работы; уходят из дому или приводят домой мало­знакомых людей, злоупотребляют алкоголем. При чрезвычайно выраженном ма­ниакальном синдроме речь становится малопонятной («словес­ная окрошка»). Отмечаются не­стойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые).

Отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, про­являющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (биполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). Биполярное расстройство характеризуется периодичес­ким возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов. От­мечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характе­ризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, ак­тивным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрес­сивным, нередко он характеризуется мак­симальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до не­скольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повтор­ный приступ. С течением времени у некоторых больных проме­жутки между отдельными фазами сокращаются, что может слу­жить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у бипо­лярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП.

Монополярная депрессия характеризуется периодичес­ки возникающими депрессиями без маниакальной фазы. Хотя связь с наследственностью подтверждается большинством авто­ров, она не столь очевидна, как при биполярном расстрой­стве. У большинства больных наблюдаются повторные при­ступы, причем с течением времени их продолжительность и частота возрастают.

Основным средством лечения МДП является психофармакоте­рапия.

При депрессииназначают антидепрессанты. Выбор конкрет­ного препарата определяется тяжестью депрессии, сопутству­ющими симптомами (тревога, ступор и др.) и соматическим состоянием.

Другим способом преодоления резистентности являются депривация сна и метод внезапной отмены лекар­ственных средств. В любом случае терапия антидепрессанта­ми должна быть продолжительной, а доза препарата достаточ­но высокой (до 200—250 мг амитриптилина в сутки), так как собственно антидепрессивный эффект развивается не ранее чем через 2—3 нед от начала лечения.

При маниинаиболее часто назначают нейролептики из груп­пы бутирофенонов (галоперидол) или литий. При купирова­нии мании доза лития может быть достаточно высокой (так что концентрация в крови достигает 1,2 ммоль/л), однако это свя­зано и с более высоким риском токсических эффектов.

При биполярном психозе проводят профилактику аффектив­ных приступов, назначая в период интермиссии литий (в до­зах, соответствующих концентрации в крови 0,6—0,9 ммоль/л) или противосудорожные средства (карбамазепин, соли вальп-роевой кислоты). Для профилактики монополярной депрессии соли лития обычно малоэффективны, часто рекомендуют по­стоянный прием антидепрессантов в меньшей дозе. При этом всегда следует учитывать высокий риск возникновения побоч­ных эффектов. Более безопасны и перспективны в этом отно­шении ингибиторы обратного захвата серотонина (флюоксетин, сертралин).

Билет 9