Хирургическая анатомия желудка, кровоснабжение, отток венозной крови, лимфоотток, иннервация. Врожденный пилоростеноз. Оперативное лечение.

Хирургическая анатомия.

Желудок (Ventriculus) представляет собой мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке пища скапливается после прохождения ее через пищевод и происходят первые стадии переваривания, когда твердые составные части пищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь, и химическая обработка под воздействием соляной кислоты и пепсина. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Вогнутый, обращенный вверх и вправо край желудка, называется малой кривизной (curvatura ventriculi minor); выпуклый край, обращенный вниз и влево,— большой кривизной (curvatura ventriculi major). На малой кривизне, ближе к выходному отделу желудка, заметна вырезка, где два участка малой кривизны сходятся под острым углом (angulus ventriculi). Этот угол является ориентиром между телом и антральным отделом.

В желудке различают следующие части: место входа пищевода в желудок называется ostium cardiacum; прилежащая часть желудка - pars cardiaca; место выхода - привратник, прилежащая часть желудка - pars pylorica; куполообразная часть желудка влево от ostium cardiacum называется дном или сводом. Тело простирается от свода желудка до pars pylorica. Pars pylorica и разделяется на antrum pyloricum - ближайший к телу желудка участок и canalis pyloricus - более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylorus (рис.1).

Голотопия - желудок располагается в epigastrium; большая часть желудка (около 5/6) находится влево от срединной линии; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в пупочную область.

Скелетотопия - своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед при этом входное отверстие располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5—3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по среднеключичной линии. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка.

Синтопия - при наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади - с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу - с mesocolon и colon transversum, спереди - с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева.

Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освободившееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21-25 см.

Кровоснабжение желудка. Артерии желудка начинаются от truncus coeliacus.

Малая кривизна - анастомоз между a. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и a. gastrica dextra (из а. hepatica communis)

Большая кривизна - аа. gastroepiploica sinistra (из a. lienalis) и gastroepiploica dextra (из a. gastroduodenalis).

Fornix желудка - аа. gastricae breves (из a. lienalis).

Вены желудка, соответствуют ходу артерий, впадают в v. portae

Лимфоотток от желудка происходит по лимфатическим сосудам, идущим вблизи сосудов, кровоснабжающих желудок, через лимфатические узлы первого и второго порядка.

- Регионарные лимфатические узлы первого порядка.

•         Правые и левые желудочные лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в малом сальнике.

•         Правые и левые желудочно-сальниковые лимфатические узлы (nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri) расположены в связках большого сальника.

•         Желудочно-поджелудочные лимфатические узлы (nodi lymphatic gastropancreatici) расположены в желудочно-поджелудочной связке.

- Лимфатическими узлами второго порядка для органов «верхнего этажа» брюшной полости являются чревные лимфатические узлы.

Иннервируют желудок блуждающие нервы (nn. vagi) и ветви чревного сплетения (plexus coeliacus).

•         Блуждающие нервы (n. vagi) несут как предузловые парасимпатические нервные волокна от заднего ядра к нервным клеткам, расположенным в интрамуральных сплетениях желудка, так и чувствительные волокна.

- Левый блуждающий нерв проходит по передней поверхности пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, дает ветви к воротам печени, желчному пузырю и, проходя по передней поверхности желудка вблизи малой кривизны, отдаёт передние желудочные ветви ко дну и телу желудка и направляется далее к пилорической части желудка и 12 – перстной кишки.

- Правый блуждающий нерв, пройдя через пищеводное отверстие диафрагмы по задней стенке пищевода, принимает ветвь от чревного сплетения и по задней стенке желудка также вблизи малой кривизны подходит к пилорической части желудка (правая ветвь), попутно отдавая задние желудочные ветви (rr. gastrici posteriores) к задней стенке дна и тела желудка, ветви к левой почке и селезенке.

•         Ветви чревного сплетения (plexus coeliacus), которые подходят к желудку по стенкам кровеносных сосудов, содержат послеузловые симпатические и чувствительные нервные волокна.

- Предузловые симпатические нервные волокна от 5-9-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва (n. splanchnicus major) подходят к чревным узлам (верхним и нижним) (gangll. coeliaca), принимающим участие в образовании чревного сплетения.

- Чувствительные нервные волокна 5-6-го грудных спинно-мозговых сегментов в составе большого внутренностного нерва доходят до чревного сплетения и вместе с его ветвями доходят до желудка.

Врожденный пилоростеноз – порок развития желудочно-кишечного тракта, характеризующийся органическим сужением привратникового отдела желудка, примыкающего к 12-перстной кишке. Врожденный пилоростеноз проявляется на 2-4-й неделе жизни ребенка рвотой «фонтаном», возникающей после кормления, снижением массы тела и тургора кожи, олигурией, запорами.

Оперативное лечение заключается в пилоромиотомии по Фреде – Рамштедту. Брюшную полость вскрывают поперечным разрезом в мезогастрии справа, в рану выводят пилорический отдел желудка и, выбрав бессосудистую зону, рассекают в продольном направлении серозный и мышечный слой от препилорического отдела желудка до двенадцатиперстной кишки до пролабирования слизистой.

Пилоротомия (операция рассечения привратника) по способу Фреде — Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии. Слизистую оболочку не вскрывают. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение обычно бывает незначительным. При наличии сильно кровоточащего сосуда обкалывают его кетгутом на круглой игле и перевязывают. Края раны привратника не сшивают. Целость слизистой оболочки должна быть проверена выжиманием содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. При ранении слизистой оболочки ее зашивают кетгутом. На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу.