Применениие трехрядного шва на толстой кишке

Кишечный свищ (энтеростомия). а — вскрытие просвета тонкой кишки в центре кисетного шва; б — введение в тонкую кишку резиновой трубки.

Рассечение сфинктера и стенки кишки до копчика сзади и до канала раны вверх; затем следует удаление копчика и широкое раскрытие кишки. Тщательная обработка (иссечение загрязненных краев и дна) и наложение трехэтажного шва на рану с последующим восстановлением рассеченной кишки и сфинктера.

Наружный (парасакральный) доступ к месту ранения кишки, обработка (иссечение) раны с последующим трехэтажным зашиванием ее. Дренаж или мазевой тампон; наружная рана ушиваемся до дренажа. Вопрос о наложении противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку решается индивидуально.

Кишечный свищ (энтеростомия). в, г — выведение наружного конца резиновой трубки через прокол брюшной стенки и фиксация резинового кольца к коже.

Оперативные доступы к органам брюшной полости. Малоинвазивные операции на органах брюшной полости: лапароцентез, лапароскопия. Преимущества и недостатки лапароскопических операций.

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение, или лапаротомию. Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия;

3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

- продольные;

- косые;

- угловые;

- поперечные;

- комбинированные.

К продольнымразрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

Срединный, или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний – к органам нижнего этажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения – выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у истощенных (кахектичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедианныйразрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Поскольку разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышцей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе.

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэктомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце (рис. 6, 7).

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области: слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при этом влагалища прямых мышц вскрывают, сами мышцы оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Прямые мышцы можно не оттягивать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции это не отражается. Поперечный разрез ниже уровня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу; по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии, дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.

Лапароскопия– исследование и манипуляция на органах брюшной полости с помощью эндохирургической техники.

Основные принципы лапароскопических операций:Обезболивание:общее комбинированное с интубацией трахеи и исскусственной вентиляцией легких. Путем введения газов (чаще диоксида углерода) создают пневмоперитонеум для создания необходимого пространства для работы. Для этого используют иглу Вериша, вводимую через разрез коживыше или ниже пупка в зависимости от конституции больного и зоны операции. Внутрибрюшное давление повышается медленно, предоставляя организму время для адаптации к изменяющимся условиям гемодинамики.После заполнения брюшной полости газом (3-5 л) иглу извлекают и вводят 10 мм первый троакар (видеолапароскопический). После введения через данный троакар лапароскопа осматривают внутренние органы для того, чтобы выявить повреждения, нанесенные иглой Вериша. После ревизии брюшной полости и уточнения диагноза под визуальным контролем вводят рабочие троакары для зажимов и диссектора.Лапароскопические операции выполняются с помощью следующих манипуляций: разъединение тканей, гемостаз, соединение тканей.

а) разъединение тканей может осуществляться тупым путем с помощью диссектора или тупфера, острым путем с помощью ножниц или при помощи диатермии в режиме резания.

б) гемостаз осуществляют коагуляцией или клипированием сосудов.

в) соединение тканей производят путем наложения эндохирургической лигатуры (петля Рёдера), ручного или механического лигатурного шва, клипс или сшивающим аппаратом (типа «Эндостич»).

Завершают операцию осмотром операционного поля, контролем гемостаза и туалетом брюшной полости. При необходимости к зоне операции через один из 5 мм троакаров подводят дренажную трубку, которую оставляют в брюшной полости.Удаляют инструменты из брюшной полости, постепенно устраняя пневмоперитонеум. На все раны кожи накладывают швы и стерильные наклейки.Иногда во время операции возникает необходимость в переходе к лапаротомии (конверсия), о чем необходимо заранее предупредить пациента.

Пункция брюшной полости.

Показание:эвакуация жидкости при водянке брюшной полости (асците).

1. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен.

2. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.

3. Операционное поле обрабатывают антисептиком и иодонатом, кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина

4. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром по срединной линии живота на середине расстояния между пупком и лобком. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смешает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку.

5. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз.

NB! Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости (это может привести к коллапсу), наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме то­го, по мере истечения асцитической жидкости ассистент стягивает живот полотенцем.

Хирургическая анатомия желудка (отделы, синтопия, скелетотопия). Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Хирургические способы лечения перфоративных язв (резекция, ушивание, иссечение). (начало в 77)

Основным питающим его сосудистым стволом является чревный ствол (truncus caeliacus), от которого непосредственно отходит левая желудочная артерия (а. gastrica sinistra). Левая желудочная артерия идет по верхнему краю поджелудочной железы в желудоч-но-поджелудочную складку и подходит к стенке желудка у кардиального края малой кривизны, где делится на восходящую и нисходящую ветви. В 20% случаев вместо восходящей ветви образуется левоже-лудочно-печеночный ствол, т. е. дополнительная левая печеночная артерия, кровоснабжающая левую долю печени. Левая желудочная артерия является единственной артерией, которая при перевязке остальных желудочных артерий может обеспечить полноценное кровоснабжение желудка.

От общей печеночной артерии (a. hepaticae communis) или одной из ее ветвей отходит правая желудочная артерия (a. gastrica dextra), которая значительно тоньше левой желудочной артерии и анастомозирует с ней.

Большая кривизна желудка также хорошо кровоснабжается окружающими сосудами. Здесь проходят левая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica sinistra), начинающаяся от селезеночной артерии (a. lienalis), и справа от желудочно-двенадцатиперстной (a. gastroduodenalis) — правая желудочно-сальниковая артерия (a. gastroepiploica dextra).

Дно желудка кровоснабжается через короткие желудочные артерии (аа. gastricae brиves). Эти тонкие неанастомозирующие сосуды (в количестве 3-4), берущие начало от селезеночной артерии непосредственно в воротах селезенки, достигают желудка в составе желудочно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок. Эти сосуды обеспечивают полноценное кровоснабжение культи желудка после субтотальной резекции желудка. После субтотальной резекции других источников кровоснабжения культи желудка не имеется. При спленэктомии короткие артерии желудка сохранить невозможно, поэтому сочетание субтотальной резекции желудка со спленэктомией является недопустимым.

Источниками иннервации желудка служат блуждающие нервы, а также чревное сплетение и его производные (верхнее желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное).

Блуждающие нервы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, где ветви обоих нервов и их волокна перемешиваются и многократно соединяются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного сплетения концентрируются в несколько стволов, которые, проходя по передней (ветви левого блуждающего нерва) и задней (ветви правого блуждающего нерва) поверхности желудка, в свою очередь отдают ветви желудку, печени, солнечному сплетению. Правый блуждающий ствол (truncus vagalis dexter) в брюшной полости чаще располагается по задней поверхности брюшного отдела пищевода в виде единой ветви. Реже ствол находится справа от пищевода (в 7% ), также редко правый ствол подходит к желудку в виде двух ветвей, одна из которых проходит по задней поверхности пищевода, а другая — по боковой. Достигнув кардии, правый ствол основной массой направляется к чревному сплетению, отдает ветви к кардии и одну крупную ветвь — к малой кривизне желудка. Левый блуждающий ствол (truncus vagalis sinister) при подходе к желудку формирует от 1 до 4 ветвей. В области кардии ветви левого блуждающего ствола отдают большое количество коротких ветвей к кардии, дну желудка, а также крупную ветвь к малой кривизне, которая является преимущественно двигательной. В составе чревного сплетения различают чревные узлы (ganglia caeliaca), лежащие справа и слева от чревного ствола, а также верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericum superius), находящийся снизу от артерии. В образовании чревного сплетения, кроме ганглиев, принимают участие ряд нервов: большие и малые чревные, ветви блуждающих нервов, ветви поясничных узлов пограничного ствола, а также диафрагмальные нервы.

Лимфатическую систему желудка делят на пять отделов. По малой кривизне расположены: zona cardiaca, zona coronaria, zona pylorica. Со стороны большой кривизны — zona gastroepiploica sinistra et zona gastro-epiploica dextra соответственно. Границы каждого из перечисленных отделов переходят друг в друга, а лимфатические сосуды в стенке желудка образуют общую анастомозирующую сеть. Первыми на пути лимфы, оттекающей от желудка, являются лимфатические узлы, расположенные по малой и большой кривизне. Далее идут паракардиальные, пара- (ретро-) пилорические, ретропанкреатические, параортальные и медиастинальные лимфатические узлы.

Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекцию желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Ушивание перфоративной язвы показано при разлитом перитоните (обычно при давности прободения более 6 ч), высокой степени операционного риска (тяжёлые сопутствующие заболевания, старческий возраст), у молодых больных со свежей язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв. Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности перфорации неподвижные и рыхлые, а наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, можно подкрепить их подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки. Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания жёлчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют через люмботомию. Эндовидеохирургическое (лапароскопическое) ушивание перфоративной язвы возможно при соответствующих оснащении и квалификации врачей. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллёзных желудочных язв (тем более если заподозрена их малигнизация), а также при декомпенсированном пилородуоденальном стенозе.