Хирургическая анатомия желудка (отделы, синтопия, скелетотопия). Принципы резекции желудка по Бильрот I, Бильрот II в модификации по Гофмайстеру-Финстереру.

Отделы желудка Желудок состоит из тела, дна, кардиального и антрального отделов. Антральный отдел желудка заканчивается привратником.

 Кардия – это место впадения пищевода в желудок. Непосредственным сообщением между двумя органами служит кардиальное отверстие. Мышечный слой кардии образует сфинктер, препятствующий регургитации пищи из желудка в пищевод.

 Дно или свод желудка – куполообразное расширение, расположенное выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие. В области кардии скапливается воздух, поступающий в желудок вместе с пищевыми массами. Слизистая оболочка дна желудка богата железами, секретирующими желудочный сок. Тело желудка – наиболее обширная часть желудка, заключенная межу сводом и привратниковой частью желудка. Привратниковая часть (пилорическая часть) – концевой отдел желудка, переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Скелетотопия- дно желудка - вогнутость диафрагмы в левом подреберье. Кардиальное отверстие - с левой стороны от тела 11 или 10 гр.п. Отверстие привратника - справа от межпозвоночного диска между телами 12гр и 1 п.п. Большая кривизна - дуга между 9 и 10 парами ребер

Синтопия:передняя стенка справа прикрыта печенью, слева - реберная часть диафрагмы, часть тела и пилорического отдела примыкает к передней брюшной стенки. Задняя стенка - селезенка, левый надаочечник, левая почка, поджелудочная железа, ободочная кишка. Малая кривизна прикрыта - левой долей печени. Большая кривизна -поперечная ободочная кишка.

Резекция желудка по типу Бильрот I

Техника. После мобилизации желудка определяют дистальную границу отсечения желудка. Она во всех случаях должна проходить ниже привратника, который определяется по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему предпривратниковой вене, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка. На двенадцатиперстную кишку ниже привратника накладывают кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима. Желудок отворачивают влево. На среднюю треть желудка накладывают жом Пайра и параллельно ему два зажима. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступив на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышечными швами заднюю стенку желудка с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Нити наложенных швов срезают, за исключением крайних, которые в дальнейшем при наложении анастомоза служат держалками. Затем желудок пересекают между жомами и препарат удаляют. На малую кривизну выше оставшегося жома накладывают шов-держалку и отсекают край желудочной стенки вместе с верхним жомом. На культю желудка накладывают вначале непрерывный кетгутовый шов, который проходит через все слои стенки желудка, а затем узловой серозно-мышечный шов. Закончив ушивание верхней части культи, срезают края стенки желудка и двенадцатиперстной кишки под жомами. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов, начиная шить снизу вверх. У верхнего края анастомоза нить захлестывают и продолжают накладывать шов на передние губы. Поверх первого ряда швов на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. При этом следует уделять особое внимание ушиванию анастомоза в верхнем углу на стыке 3 швов, где целесообразно наложить несколько дополнительных швов.

После наложения анастомоза нити-держалки срезают и зашивают дефекты в желудочно-ободочной (lig. gastrocolicum) и печёночно-желудочной {lig. hepatogastricum) связках.

Прямой гастродуоденальный анастомоз. В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты типа Бильрот I могут быть разделены на четыре группы.

Преимущества и недостатки. В функциональном отношении операция по типу Бильрот I наиболее полноценна. Большим преимуществом операции по типу Бильрот I является то, что всё вмешательство происходит над брыжейкой поперечной ободочной кишки. Однако резекцию желудка по типу Бильрот I в классическом виде производят редко, главным образом из-за трудности мобилизации двенадцатиперстной кишки и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Резекция желудка по типу Бильрот II. Различия между резекцией по типу Билърот I и Бильрот II в основном заключаются в методике закрытия культи желудка, подшивания петли тощей кишки к желудку (передняя или задняя гастроэнтеростомия) и в способе расположения её по отношению к поперечной ободочной кишке (впередиободочный или по-задиободочный гастроэнтероанастомоз). Классический способ резекции желудка по типу Бильрот II имеет лишь историческое значение. В современной хирургии обычно используют его различные модификации.

Показания. Локализация язвы в пилорическом или антральном отделе желудка, отсутствие рубцовых изменений в двенадцатиперстной кишке.

Техника. Резекцию и воссоединение по Бильрот 2 выполняются в следующей последовательности: (рис.

1.Мобилизация и подготовка культи желудка не отличается от соответствующего этапа по Бильрот 1.

2.Культю дуоденум перевязывают и погружают сдвоенным асимметричным кисетным швом.

3.Накладывают серозно-мышечные узловые швы у верхнего и нижнего края культи под зажимом между задней стенкой желудка и задней стенкой кишки у ее брыжеечного края. Посредине между этими швами располагают третий шов. Между двумя крайними швами сшивают серозно-мышечный слой желудка и кишки. Поверх накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, который располагают вблизи от зажима.

4.Вдоль линии шва электроножом рассекают серозно-мышечный слой кишки. Коагулируют подслизистый слой между циркуляторными складками слизистой.

5.Поверх зажима и коагулятора на кишке накладывают серозно-мышечные швы между стенкой желудка и кишки: а) два кисетных шва, включающих переднюю и заднюю стенки желудка и кишку у верхнего и нижнего края анастомоза; б) узловой шов между передней стенкой желудка и стенкой кишки, погружающий зажим в коагулятор; в) серозно-мышечные швы между крайними узловыми швами.

6.Извлекают зажим. Герметизируют анастомоз. Накладывают второй ряд серозно-мышечных швов.

7.Продвигают зонд, ранее введенный в желудок. Через анастомоз в кишку. Восстанавливают проходимость анастомоза. Зонд извлекают.

8.Края брыжейки поперечно-ободочной кишки фиксируются к стенке желудка.

Одним из вариантов резекции с межкишечным анастомозом является методика "панталонных" анастомозов по Штейбергу. При этом культю желудка анастомозируют с комплексом, состоящим из двух кишечных петель, объединенных широким межкишечным соустьем.

 Гастроеюнальное соустье представляет Т-образный анастомоз, в котором совмещаются два направления пищетока: из дуоденум и культи желудка в петлю тощей кишки. Нарушение эвакуации по этой петле лежат в основе синдрома приводящей петли. Формирование латеро-латерального анастомоза по Брауну, устраняя следствия нарушений проходимости желудочно-еюнального соустья, усложняет и увеличивает продолжительность операции. Выше описанная методика Т-образного анастомоза, обеспечивающая его беспрепятственную проходимость.

Способ Гофмейстера—Финстерера - один из наиболее распространённых методов операции. Суть операции заключается в резекции 2/3—3/4 желудка, ушивании просвета культи желудка по малой кривизне с погружением её в виде киля в просвет культи и наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза между короткой петлей приводящего отдела тощей кишки на расстоянии 4—6 см от связки Трейтца по типу конец в бок с оставшимся просветом желудка (Рис.14б). При этом приводящую петлю фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5—3 см к вновь созданной малой кривизне. Сформированная таким образом «шпора» препятствует забрасыванию желудочного содержимого в приводящую петлю.

Техника. После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки, приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Одни жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудочный жом на удаляемую часть желудка. Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома и удаляет препарат. Поскольку анастомоз по этой модификации накладывается только с частью (примерно 1/3) просвета культи желудка, то необходимо произвести ушивание остальной её части, иными словами, необходимо сформировать новую малую кривизну культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двух- или трёхрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки. Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слои культи желудка в противоположном направлении. Начиная с десерозированного участка, по малой кривизне накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла. Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку. Закончив ушивание верхней части культи желудка, приступают к наложению собственно гастроэнтероанастомоза. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой кпереди, а ранее подготовленную и проведённую через окно брыжейки поперечной ободочной кишки петлю тощей кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий — к большой кривизне желудка. Длина приводящей петли от двенадцатиперстнотощекишечной складки {plica duodenojejunalis) до начала анастомоза не должна превышать 8—10 см. Приводящую петлю кишки подшивают к культе желудка несколькими узловыми шёлковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки, а отводящую — одним швом к большой кривизне. Вначале узловыми серозно-мышечными швами сшивают заднюю стенку желудка на всю ширину анастомоза до самой большой кривизны со свободным краем тощей кишки. Срезав зажим Кохера с культи желудка, вскрывают и его просвет. На задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка. Длинной кетгутовой нитью, начиная от большой кривизны, сшивают задние стенки желудка и кишки обвивным непрерывным швом вплоть до верхнего угла анастомоза. Дойдя до угла анастомоза, последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов Шмидена. При затягивании каждого стежка этого шва следят, чтобы слизистые оболочки желудка и кишки погружались внутрь анастомоза, помогая при этом пинцетом. Применяя этот прием, доходят почти до нижнего угла анастомоза и переходят на переднюю стенку, где начальную и конечную нити непрерывного шва связывают и отсекают.

Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка, клиническое значение. Возрастные особенности илеоцекального отдела. Анатомическое обоснование оперативных доступов к червеобразному отростку у взрослых и детей.

Червеобразный отросток, appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр — около 8 мм. Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью. Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже — между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни). Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания Варианты расположения червеобразного отростка:

1. Нисходящее – 40-50%.

2. Латеральное – 25 %.

3. Медиальное – 17-20%.

4. Восходящее – 13 %.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:

1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса, — отросток направлен вниз, в полость малого таза;

 2) медиальное положение аппендикса — отросток лежит параллельно подвздошной кишке;

 3) латеральное положение аппендикса — отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);

4) переднее положение аппендикса — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;

5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса, — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;

6) ретроцекальное положение аппендикса — отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus. Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците. Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки. Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика. Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов). Чтобы увидеть основание червеобразного отростка, слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.