Анатомо-физиологическое обоснование кишечных швов и анастомозов. Виды кишечных швов и анастомозов. Особенности наложения кишечных швов на тонкой и толстой кишке.

При наложении кишечного шва надо учитывать футлчрное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего – слизисто-подслизистого. Надо также учитывать различные биологические и механические свойства составляющих их тканей: пластические свойства серозного (брюшинного) покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соеденять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный или двухъярусный , шов Альберта, представляющий собой сочетание двух видов кишечного шва: через все слои- серозную, мышечную и слизистую оболочки – шов жели и серозно-серозного шва Ламбера.

При серозно-серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол ивыкол делают через брющинные покровы стенок. Что бы шов не прорезался захватывают и мыхечный слой кишечной стенки поэтому шов этот принято называть серозно-мышечным.

Шов Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицированным, грязным, шов Ламбера – наружным не инфицированным – чистым.

Внутренний сквозной шов, проходя через подслизистый слой, обеспечивает механическую плотность. Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перестальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является так жк гемостатичным т.к. захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно –мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые часы после операции проичходит склеивание, а в дальнейшем – прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки. Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал источником длительного воспалителбного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал – шелк.

Техника ушивания ран тонкой кишки

Доступ — срединная лапаротомия.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками — 0,5 см.

Второй ряд — узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.

Техника ушивания ран толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки — с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд — не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).

Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).

Хирургическая анатомия селезенки (синтопия, скелетотопия). Кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток. Связки. Спленэктомия. Ушивание ран селезенки. Понятие о реимплантации селезенки.

Располагается в левом подьреберье, в глубоком отделе. 9-11 ребро.

Имеет 2 поверхности-наружняя выпуклая(диафрагмальная,так как прилегает к диафрагме), внутренняя(сзади-диафрагма ее поясничная часть, левая почка, левый надпочечник, спереди-дно желудка, снизу-хвост поджелудочной). И имеет 2 конца-передний и задний.

Располагается интраперитонеально-вся в брюшине кроме ворот(там заходит артерия и нервы, а выходят вена и лимфа).

У ворот есть 2 связки, которыми она фиксирована к поясничной части диафрагмы, а другой к большой кривизне. Поэтому она очень подвижна из-за связи с подвижными органами. В вертикальном положении она упирается в связки эти, и лежит будто в мешке.

Кровоснабжение: 1-Селезеночная артерия( самая крупная ветвь у чревного ствола).В толще связки она делится на ветви желудочноселезеночная правая и левая и далее на веточки входя в ворота 4-6 веточками.

2-Селезеночная вена в 2 раза толще артерии и лежит под артерией, относит кровь в воротную вену.

Лимфооток: Селезеночные лимфоузлы, чревные лимфатические узлы.

Иннервация: Селезеночное сплетение, образованное-Левые узлы чревного, левое надпочечное, левое диафрагмальное.

Доступы:

•         Абдоминальные(передняя брюшная стенка и поясница)

•         Трансплевральные

•         Комбинированные(торакоабдоминальные) 

Верхний срединный, Т-образный и угловой( для удаления резко увеличенной селезенки), Шпренгеля(параллельно реберной дуге т ниже на 1-2см), Черни-Кера. Параректальный. Поясничный разрез делаем при гнойниках селезенки.

Швы селезенки: Если незначительное паренхиматозное кровотечение и маленькие раны, то ушиваем отдельными П-образными швами или узловыми кетгутовыми, захватывая шов в подведенный сальник на ножке.

Можно тампонировать рану сальником на ножке. А вообще приходится шить редко, так как паренхима хрупка.

Резекция селезенки: Мы подшиваем культю обвитыми кеткутовыми швами, и окутываем сальником на ножке.

Удаление селезенки: Вдоль левой реберной дуги вскрываем косым разрезом, иногда срединным или угловым. Оттягиваем ребро вверх, а желудок вниз и вправо. Поддеваем реберно-диафрагмальную связку пальцами левой руки, пережимаеи кровоостанавливающим зажимом и перерезают связку к воротам. Перевязываем желудочно-селезеночную связку ближе к воротам селезенки. Ножку селезенки пережимаем 2мя кровоостанавливающими зажимами, перевязываем сосуды и затем отсекаем ножку. Культю сальником или брющиной перитонизируем, также перитонезируем хвост поджел жел.

Реимплантация селезенки:

•         Через окно сосудистой ножки селезенки тупо отслаивают париетальную брюшину в латеральном направлении и формируют забрюшинное пространство, в которое имплантируют фрагменты из ткани селезенки в области ложа селезенки. На париетальной брюшине над фрагментами из ткани селезенки формируют отверстия для оттока воспалительного экссудата. В ложе селезенки устанавливают дренажную трубку, обеспечивающую наружный отток экссудата, и микроирригатор для введения антибактериальных препаратов через отверстие, сформированное по среднеподмышечной линии, ниже реберной дуги слева. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить риск гнойно-воспалительных осложнений.

•         Удаленную селезенку помещают в стерильный физиологический раствор, затем формируют фрагменты размером 20×20×5 мм, которые вшивают в большой сальник, после чего рану ушивают.

•         Способ аутотрансплантации ткани селезенки, включающий помещение фрагментов в сформированный карман большого сальника во время операции в карман большого сальника устанавливают дренаж, по которому в послеоперационном периоде вводят фрагменты отперфузированной селезенки, отмытые от погибших нежизнеспособных клеток.

Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка. Особенности расположения у детей. Виды и этапы операции аппендэктомии. Возможные осложнения, связанные с нарушением техники операции.

Слепая кишка. Голотопия: правая подвздошная ямка.

Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.

Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник,подвздошно-поясничнаямышца.

Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum, связка Кладо), в которой прохо­дят лимфатические и кровеносные со­суды. Это создает анатомические усло­вия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.

Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки. Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

Варианты положения периферической части отростка

•         нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);

•         медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;

•         латеральное – в правом боковом канале;

•         восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;

•         ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.

Взависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.

Проекция основания отростка:

•         точка Мак-Бурнея– граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;

•         точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.

а)по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости - биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

в) поперечная лапаротомия по Винкельману:проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

Основание червеобразного отростка у детей воронкообразно расширено, а граница между ним и слепой кишкой сглажена. Отверстие, ведущее в червеобразный отросток, зияет, и только к концу первого года жизни формируется его сфинктер. Поперечно-ободочнаякишка у новорожденных имеет дополнительные изгибы, ее брыжейка подвижна, длина1,5-2см.

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят аппендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом.

Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки [Лилли и Рандолф (R. Lilly, J. G. Randolph)]. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день. В первые 3—4 дня после операции необходимы щадящая диета и активный режим. Из послеоперационных осложнений наиболее часто встречается нагноение раны, инфильтрат малого таза, а у детей раннего возраста — пневмония.

Хирургическа анатомия «нижнего» этажа брюшной полости. Топография корня брызжейки тонкой и поперечно-ободочной кишки (синтопия, скелетотопия) карманы, синусы, каналы. Их значение в хирургии.

Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colontransversum et mesocolon)делится на два этажа.

Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и её брыжейки, содержит петли тощей и подвздошной кишок {jejunum et ileum), слепую кишку {caecum), червеобразный отросток (appendix vermiformis), ободочную кишку(colon), боковые каналы и брыжеечные си-нусы.

Каналы, синусы и углубления нижнего этажа брюшной полости .

Правый боковой канал ограничен:

•     справа боковой стенкой живота,

•     слева восходящей ободочной кишкой

•     вверху сообщается с подпечёночнои и правой печёночной сумками;

•     внизу сообщается с правой подвздошной ямкой и далее с брюшинной полостью таза.

Левыйбоковойканалограничен:

•     слева боковой стенкой живота

•     справа нисходящей ободочной и сигмовидной        ободочной кишками

сверху диафрагмально-ободочной связкой

внизу сообщается с левой подвздошной ям-кой и брюшинной полостью таза.

Из левого бокового канала можно проник-нуть в межсигмовидное углубление {recessus intersigmoideus), расположенное у места при-крепления брыжейки сигмовидной кишки, где может образоваться внутренняя грыжа.

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен:

•     справа восходящей ободочной кишкой;

•     сверху поперечной ободочной кишкой ;

•     слева корнем брыжейки .

Между брыжейкой, восходящей ободочной

кишкой и подвздошно-ободочной складкой образуется верхнее илеоцекаль-ное углубление— наиболее низкая часть правого брыжеечного синуса, где может скапливаться жидкое пато-логическое содержимое.

Левый брыжеечный синус  ограничен:

•     слева нисходящей ободочной кишкой ;

•     справа корнем брыжейки;

•     снизу сигмовидной кишкой

Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус сво-бодно сообщается с брюшинной полостью таза.

У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюши-на формирует несколько складок и углублений.

•     Верхняя и нижняя дуоденальные складки, причём в верхней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена

Верхнее дуоденальное углубление расположено выше верхней дуоденальной складки.

Парадуоденальное углубление расположено между верхней и нижней дуоденальным складками, возможное место образования внутренней грыжи.  

Нижнее дуоденальное углубление лежит ниже дуоденальной склдаки.

Между брыжейкой, слепой кишкой и илеоцекальной складкой образуется нижнее илиоцекальное углубление.

Корень брыжейки тонкой кишки, фиксирующий ее к задней стенке живота, начинается у левого края тела II поясничного позвонка и идет в косом направлении сверху вниз, слева направо, к правому крестцово-подвздошному сочленению.