Хирургическая анатомия и топография внепеченочных протоков и желчного пузыря (отделы, синтопия, скелетотопия). Анатомическое обоснование способов холецистэктомии.

Жёлчный пузырь— полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки. Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхностипечени,между правой и квадратной ее долями. Длина Ж. п. колеблется от 5 до 14см, ширина — от 2 до 4см, емкость — от 30 до 70мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость Ж. п. могут значительно изменяться. В Ж. п. различаютдно, тело и шейку,которая переходит в пузырный проток.Стенка Ж. п. состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность Ж. п. покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называетсяклапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемыйсфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, — ходы Лушки.

Скелетотопия: дно желчного пузыря определяется спере-ди, в точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой, сзади – на уровне верхнего края L2 позвонка.

Синтопия:спереди и сверху–печень,справа и снизу–правый изгиб ободочной кишки, слева – привратник.

Иннервация Ж. п. осуществляется изпеченочного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвямичревного сплетения,переднегоствола блуждающего нерва,диафрагмальных нервов ижелудочного нервного сплетения.

КровоснабжаетсяЖ. п. изжелчно-пузырной артерии (a. cystica),обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии.

Вены Ж.п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п.; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены.

Лимфооттокпроисходит из лимфатических сосудов пузыря в лимфатические узлы первого порядка, расположенные у ворот печени.

Отношение к брюшинежелчного пузыря подверженобольшим индивидуальным колебаниям. Обычно расположен мезоперитонеально по отношению к брюшине. Однако бывает внутрипеченочное положение, когда желчный пузырь почти весь, за исключением его дна, окружен паренхимой печени. При интраперитонеальном положении, когда желчный пузырь имеет выраженную брыжейку, возможно перекручивание ее с последующим некрозом желчного пузыря.

К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. В воротах печени из паренхимы ее выходят правый и левый печеночные протоки. Левый печеночный проток в паренхиме печени образуется при слиянии передних и задних ветвей. Передние ветви собирают желчь из квадратной доли и из переднего отдела левой доли, а задние — из хвостатой доли и из заднего отдела левой доли. Правый печеночный проток также образуется из передних и задних ветвей, которые собирают желчь из соответствующих отделов правой доли печени.

Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см.

Позади общего печеночного протока располагается правая ветвь печеночной артерии; в редких случаях она проходит кпереди от протока.Пузырный проток имеет длину 1–5 см, в среднем — 2–3 см, диаметр — 0,3–0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-12-перстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток.

В редких случаях пузырный проток отсутствует, и желчный пузырь непосредственно сообщается с правым печеночным, общим печеночным или общим желчным протоком.

Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 5–8 см, диаметр — до 7 мм. Внемразличают 4 части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis.

Первая часть протока располагается в свободном крае печеночно-12-перстной связки.

Вторая часть протока проходит забрюшинно, позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.

Третья часть протока, чаще всего, лежит в толще головки поджелудочной железы ближе к задней ее поверхности, реже она располагается в борозде между головкой железы и нисходящей частью 12-перстной кишки или на задней поверхности головки железы.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного протока с головкой поджелудочной железы объясняют тот факт, что при патологических процессах в pancreas (отек головки поджелудочной железы при панкреатитах, злокачественные опухоли и т. д.) наблюдаются нарушения функции желчеотделения в связи со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы и стенкой 12-перстной кишки.

Четвертая часть протока проходит в стенке нисходящего отдела 12-перстной кишки. На слизистой оболочке 12-перстной кишки этой части протока соответствует продольная складка (plica longitudinalis duodeni).

Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major, фатеров сосочек).

Протоки, чаще всего, сливаются и образуют печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica) длиной 0,5–1 см. В редких случаях протоки открываются в 12-перстную кишку раздельно.

Место расположения большого сосочка очень вариабильно, поэтому его иногда трудно обнаружить при рассечении 12-перстной кишки, особенно в тех случаях, когда кишка деформирована вследствие патологиче-ского процесса (периодуоденит и др.). Чаще всего, большой сосочек располагается на уровне средней или нижней трети нисходящей части 12-перстной кишки, редко — в верхней трети ее.

Кровоснабжение. Общий печеночный проток и наддвенадцатиперстную часть общего желчного протока кровоснабжают ветви собственной и правой печеночных артерий. Ретродуоденальную и панкреатическую части кровоснабжают ветви задней верхней панкреатодуоденальной артерии , Венозный отток от наддвенадцатиперстной части общего желчного протока происходит по желчно-пузырной вене в воротную вену. Венозный отток от ретродуоденальной и панкреатической частей осуществляется по панкреатодуоденальным венам в верхнюю брыжеечную вену.

Лимфоотток происходит в печеночные лимфатические узлы, расположен-ные в печеночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы.

Иннервируются внепеченочные желчные пути ветвями блуждающего нерва, чревного и печеночного сплетений.

Доступы при холецистэктомии можно разделить на вертикальные, косые и угловые.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенки относятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный. Среди косых разрезов можно выделить доступы Кохера (от срединной линии и проводят на 3–4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15–20 см),Курвуазье (дугообразный разрез, который проводят ниже и параллельно правой реберной дуге выпуклостью книзу ), Федорова ( от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3–4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15–20 см).

Из подгруппы угловых разрезов чаще других применяют разрез Рио-Бранко, который проводят по срединной линии на 2–3 см ниже мечевидно-го отростка вниз и, не доходя на 2 поперечных пальца до пупка, поворачи-вают вправо и вверх к концу X ребра.

Различают два способа холецистэктомии:

1) холецистэктомия от шейки;

2) холецистэктомия от дна.

При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области пече-ночно-12-перстной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены. Случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудноостанавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря оперативное поле должно быть изолировано 3-мя марлевыми салфетками: одну кладут вниз на 12-перстную и поперечную ободочную кишки, 2-ю — между печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3-ю — на желудок.