Понятие о грыжах: определение, составные элементы, виды, осложнения. Грыжи пупочного кольца и белой линии живота. Хирургическое лечение.

Брюшной грыжейназывается хирургическое заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Различают наружные грыжи - выпячивание органов брюшной полости через брюшную стенку под кожу ивнутренние грыжи- выпячивание внутренних органов в различные складки и карманы брюшины, брыжейки кишки, а так же через диафрагму - в грудную полость. От наружной грыжи живота необходимо отличатьэвентрацию - выхождение внутренних органов через дефект в брюшной стенке и париетальном листке брюшины. Эвентрация бывает после травм и операций. Различают подкожную и полную эвентрацию.

В состав грыжи входят:

— грыжевые ворота - слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы;

— грыжевой мешок - париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами;

— грыжевое содержимое - чаще всего большой сальник и петли тонкой кишки.

Грыжевые ворота - дефекты мышечно - апоневротического слоя брюшной стенки, через которые происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов. Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Иногда стенку грыжевого мешка образует стенка органа, частично покрытого брюшиной или расположенного в забрюшинном пространстве - мочевой пузырь, слепая и сигмовидная кишки. Такую грыжу называют скользящей. Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости - большой сальник, кишки.

Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.

Классификация грыж: По происхождению:

а) врожденные

б) приобретенные

- предуготованные,

- послеоперационные,

- травматические,

- невропатические.

2. По локализации:

а) частые (паховые, бедренные, пупочные, белой линии)

б) редкие ( Спигелевой линии, мечевидного отростка, треугольника Пти, пространства Лесгафта-Грюнфельда, запирательные, промежностные, седалищные)

3. Клиническая:

а) свободные (вправимые)

б) осложненные

- ущемление,

- невправимость,

- копростаз,

- воспаление.

Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков трех пар широких мышц живота.

Она тянется от мечевидного отростка до симфиза, более широкая над пупком. В белой линии имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы. Эти щели и являются местами выхода грыж.

Чаще грыжи бывают эпигастральные и околопупочные. Причиной образования грыж белой линии живота является ее расширение. У молодых мужчин обычно это носит конституционный характер, а у женщин является следствием повторных беременностей.

Вначале в дефект апоневроза выпячивается предбрюшинная клетчатка - так называемые предбрюшинные липомы, лишенные брюшинного покрова.

Нередко сдавление этих липом может симулировать заболевание внутренних органов. В дальнейшем в грыжевые ворота вместе с жировой тканью втягивается прилежащий отдел париетальной брюшины в виде конуса - формируется настоящий грыжевой мешок. Кроме эпигастральных грыж могут наблюдаться диастаз прямых мышц живота без наличия обычного грыжевого мешка.При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних размеров оперируют по способу Сапежко или Мейо. При больших послеоперационных грыжах и диастазе прямых мышц живота выполняют пластику по Напалкову. При этом, после удаления грыжевого мешка, вскрываются влагалища обеих прямых мышц живота продольными разрезами. После этого раздельно ушивают задний и передний край влагалищ прямых мышц.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью. Слои состоят из кожи, сращенной с тканью пупочной фасции и брюшины. Различают:

1. Эмбриональные пупочные грыжи,

2. Пупочные грыжи детей,

3. Пупочные грыжи взрослых.

Эмбриональные пупочные грыжи являются следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая мышечной оболочки, является наиболее слабым местом.

При способе Мейо производят поперечный разрез кожи, окаймляющий пупок с обеих сторон. У основания грыжевого мешка апоневроз отсепаровывают от подкожной клетчатки. Вскрывают грыжевой мешок, разделяют сращения, припаянный сальник резецируют, внутренности вправляют в брюшную полость. Мешок иссекают и зашивают в поперечном направлении. Грыжевые ворота ушивают П-образными швами в поперечном направлении таким образом, чтобы нижний лоскут ложился под верхний. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дубликатуры. При способе Сапежко пупок иссекают двумя продольными разрезами. После обработки грыжевого мешка, образовавшийся дефект в апоневрозе ушивают в продольном направлении с образованием дубликатуры.

Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка, клиническое значение. Возрастные особенности илеоцекального отдела. Анатомическое обоснование оперативных доступов к червеобразному отростку у взрослых и детей.

Локализация отростка в брюшной полости зависит от положения купола слепой кишки. Он может находиться под печенью, в малом тазу в правой или левой подвздошных областях. Червеобразный отросток фиксирован лишь в области основания, в то время как его верхушка может, как часовая стрелка, располагаться в любой точке окружности.

Выделяют следующие положения отростка:

· медиальное (над или под подвздошной киш­кой) — 7—9%;

· промонториальное (у мыса крестца) — 4—8%,

· тазовое (в малом тазу, соседст­вуя с мочевым пузырем, прямой кишкой, маткой и ее придатками) — 15 - 20%.

Нередко его находят лежащим вдоль подвздошных сосудов — 2—4% или между наружной стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной бокового канала - 3 - 5%,  чаще — позади слепой кишки (ретроцекально) — 12—15%.

Ретроцекальное положение в свою очередь подразделяют на:

- интраперитонеальное (9—10%),

- ретроперитонеальное (3—5%)

- интрамуральное (в стенке слепой кишки) — 0,1%.

 При высоком положении слепой кишки аппендикс может располагаться подпеченочно, достигая нижней поверхности правой доли печени и дна желчного пузыря — 0,4-2,0%.

При колоптозе слепая кишка вместе с червеобразным отростком находится в малом тазу. Вследствие порока развития (мальротация, незавершенный поворот кишечника) слепая кишка и отросток может располагаться впереди желудка под печенью, а при обратном расположении внутренних органов — в левой подвздошной ямке (0,1% наблюдений).

· Левостороннее положение может быть обусловлено и мобильной слепой кишкой, имеющей длинную брыжейку.

Червеобразный отросток имеет форму цилиндра диаметром 6-8 мм. Его длина варьирует от 1 до 30-40 см (в среднем 5-10 см).

Описаны аномалии аппендикса: удвоение (полное и частичное) и утроение, причем полное удвоение отростка может сопровождаться еще и удвоением слепой кишки, а утроение связано, как правило, с множественными аномалиями развития других органов и систем.

Чаще всего отросток со всех сторон покрыт брюшиной (интраперитонеальное расположение) и имеет брыжейку, в которой проходят сосуды (a. appendicularis, сопровождающие ее вены и лимфатические сосуды) и нервы (ветви верхнего брыжеечного сплетения). Редко брыжейка отсутствует, и тогда сосуды и нервы проходят под висцеральной брюшиной.

У женщин от основания отростка к правой широкой связке матки идет складка брюшины (lig. appendicoovaricum, связка Кладо), в которой прохо­дят лимфатические и кровеносные со­суды. Это создает анатомические усло­вия для распространения инфекции с больного органа на здоровый.

У детей раннего возраста ввиду высокого расположения слепой кишки косой разрез делают несколько выше, чем обычно. Если основание червеобразного отростка не изменено и если нет перитонита, производят аппендэктомию лигатурным способом. У детей раннего возраста шелковую лигатуру на основание отростка накладывают без предварительного его пережимания. Лигатурный способ у детей имеет ряд преимуществ: ускоряется время операции, уменьшается опасность перфорации тонкой стенки слепой кишки при наложении кисетного шва, исключается возможность деформации баугиниевой заслонки. В тех случаях, когда основание отростка изменено воспалительным процессом или имеется перитонит, необходимо погружение культи отростка кисетным швом. Если в червеобразном отростке не найдено деструктивных изменений, некоторые авторы после перевязки брыжеечки и отсечения ее как можно ближе к отростку инвагинируют весь червеобразный отросток в просвет слепой кишки. Для этого накладывают предварительно кисетный шов вокруг основания отростка, а затем пуговчатым зондом осторожно инвагинируют его. Кисетный шов затягивают. Такая методика позволяет не вскрывать полость отростка. В дальнейшем червеобразный отросток, лишенный нервов и сосудов, отторгается в просвет кишки на 6—10-й день.