Хирургическая анатомия груди. Топография межреберного сосудисто-нервного пучка. Блокада межреберных нервов при переломах и ранениях грудной стенки.

Верхняя граница области груди проходит по верхнему краю рукоятки грудины, ключиц, акромиальных отростков лопатки и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Нижнюю границу очерчивают линией, проходящей от мечевидного отростка грудины по краям реберных дуг, далее по нижнему краю XIIребра к остистому отросткуXIIгрудного позвонка.

При рассмотрении топографо-анатомических особенностей груди необходимо различать:

грудная клетка-образованная ребрами, грудиной и грудными позвонками;

грудная стенка-образованная костями грудной клетки, а также межреберными мышцами, мышцами плечевого пояса, верхними отделами мышц живота, фасциями и клетчаточными слоями;

грудная полость - пространство, ограниченное спереди, сзади и с боков грудной стенкой, внизу - диафрагмой. Вверху грудная полость сообщается с полостью шеи. Внутри грудная полость выстлана внутригрудной фасцией.

В грудной полости находятся три серозных мешка: два плевральных и один перикардиальный. Между правым и левым плевральными мешками в грудной полости расположено средостение, в состав которого входят сердце с перикардом, грудная часть трахеи, главные бронхи, пищевод, сосуды и нервы, окруженные большим количеством клетчатки. Диафрагма, отделяющая грудную полость от брюшной, своим куполом высоко вдается в грудную клетку, вследствие чего нижняя граница грудной клетки не соответствует уровню нижней границы грудной полости. В результате некоторые органы брюшной полости (кардиальная часть желудка, печень, селезенка) проецируются на нижние отделы грудной стенки.

Костно-мышечный каркас грудной стенки сравнительно хорошо защищает органы груди от механических повреждений, но и затрудняет действия хирурга при выполнении доступов к легким и органам средостения. Следует иметь в виду, что при переломах ребер возможны вторичные повреждения легких и других органов острыми концами костных отломков.

Различают верхнюю и нижнюю границы грудной клетки. Верхняя граница проводится от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница начинается от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до X ребер, а затем через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки закрыта диафрагмой, верхняя апертура сообщается с межфасциальными промежутками шеи.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavitas thoracis). Размеры грудной клетки несколько больше размеров грудной полости вследствие того, что диафрагму приподнимают органы, заполняющие правое и левое подреберье. Форма грудной клетки зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей строения тела человека. Различают две основные формы груди: широкую, короткую и узкую, длинную.

Для определения проекции органов грудной полости на поверхность грудной стенки используют следующие девять условных линий:

1. Передняя срединная линия-проводится вдоль середины грудины.

2. Грудинная линия-проходит параллельно предыдущей по краю грудины.

3. Окологрудинная линия-расположена параллельно предыдущей на середине расстояния между краем грудины и срединноключичной линии.

4. Среднеключичная линия-следует от середины ключицы

5. Подмышечные линии-передняя, средняя и задняя проходят соответственно через передний край, середину и задний край подмышечной впадины.

6. Лопаточная линия-проводится через нижний угол лопатки.

7. Околопозвоночная линия-следует через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями.

8. Позвоночная линия-расположена вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков.

9. Задняя срединная линия-проходит через вершины остистых отростков позвонков.

Кожа передней поверхности и боковых отделов груди тонка и эластична, на спине она утолщена и плохо берется в складку, содержит сальные и потовые железы. У мужчин покрыта волосами. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными  нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении – за счет прободающих ветвей верхних 6 межреберных нервов. Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов.

Подкожная клетчатка более рыхлая в передних и боковых отделах. На спине она более плотная, хорошо выражена у женщин. В подкожной клетчатке залегают перечисленные нервы, поверхностные артерии и вены. Артерии являются ветвями межреберных, внутренней грудной и боковых артерий груди. Подкожные вены широко анастомозируют с венами брюшной стенки. Наиболее крупными являются надчревно-грудные вены, которые в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами из системы нижней полой вены и околопупочными из системы воротной вены. Надчревно-грудная вена в подмышечной ямке впадает в латеральную грудную или подмышечную вену.

Описанные анастомозы имеют важное практическое значение при затруднении оттока в системе полых и воротной вен. Это один из основных кава-кавальных и поверхностных порто-кавальных венозных анастомозов.Поверхностная фасция в переднебоковом отделе груди имеет вид тонкой пластинки. Она является продолжением I фасции шеи. Расщепляясь на два листка, эта фасция формирует соединительнотканную капсулу молочной железы. Под ключицей она утолщается и образует поддерживающую ее связку.

Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы. Межреберная вена расположена выше,  межреберные артерии ниже, а межрёберный нерв – ниже всех. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

Применяется при закрытых переломах ребер, при пункции плевральной полости, торакоцентезе. В шприц набирается 0,25% (0,5%) раствор новокаина. После обработки операционного поля раствором йода (или спиртом) в соответствующее межреберье производится вкол иглой по верхнему краю ребра. Игла продвигается вглубь предпосылая раствор новокаина, чувствуя концом иглы лишь межреберный промежуток. Вводится около 10-20 мл. раствора. После извлечения иглы место вкола обрабатывается раствором йода (спирта).