Хирургическая анатомия ворот легких, трахеобронхиального дерева. Пороки развития. Инородные тела бронхов. Методы ушивания ран бронхов.

Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции.

Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры. Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких.

Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх легкого шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см. Левый бронх легкого уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см. Правый бронх легкого опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария). От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее. Корень левого легкого В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита). Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, IX, X. Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов. Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кзади — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).

Различают три вида закупоркибронха: сквозную, вентильную и полную. При сквозной посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз.

Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого.

Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием. Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом.

На поперечно расположенные линейные раны трахеи и бронхов накладывают узловые швы. Интервалы между швами должны быть с таким расчетом, чтобы создать надежную герметичность. Для обеспечения контроля за качеством наложения швов последние 4-5 швов накладывают, не завязывая узлов. Проведенные через оба края дефекта нити подтягивают и, убедившись в правильности наложения швов, завязывают. Это делается для того, чтобы при неудовлетворенности своей работой хирург мог до завязывания узлов удалить 1-2 лигатуры и переложить швы более адекватно.

Огнестрельная рана с разрушением одной-двух колец трахеи или бронха требует экономного клиновидного или циркулярного иссечения измененных тканей. Затем, как и при пересечении трахеи или бронха в результате колото-резаного ранения, накладывают анастомоз конец-в-конец. Необходимо следить, чтобы мембранозные части при этом совпадали. Для этого швы начинают накладывать с мембранозной части и продолжают попеременно справа и слева, используя нерассасывающуюся монофиламетную нить 3/0 на атравматической игле с прошиванием стенок трахеи и бронха через все слои и завязыванием лигатур снаружи. Вокруг линии швов желательно фиксировать отдельными поверхностными швами свободный лоскут париетальной плевры, ткань легкого, перикарда. Мембранозную часть трахеи надежно и просто прикрыть передней стенкой пищевода, поверхностно захватывая его мышечный слой по окружности швов трахеи. Надежным является прикрытие линии швов мышечным лоскутом на сосудистой ножке, выкроенным из межреберных мышц. Для этого необходимо выполнить поднадкостничную резекцию IV и V ребра, выделить на всем протяжении торакотомной раны мышечно-надкостничный лоскут шириной 2-2,5 см, которым и прикрывают линию швов. При огнестрельных ранениях, когда образуется окончатый дефект стенки трахеи, этот лоскут может быть вшит в края дефекта узловыми швами. При этом лоскут следует фиксировать таким образом, чтобы поверхность надкостницы располагалась в просвет трахеи. Однако этот прием требует резекции ребра, увеличивает время операции и ее травматичность. Окончательная проверка швов трахеи, бронха или их анастомоза на герметичность заключается в том, что в торакотомную рану наливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия в таком объеме, чтобы линия швов оказалась под поверхностью этого раствора. После этого анестезиолог создает умеренно повышенное давление в трахеобронхиалыюм дереве. Отсутствие выделения пузырьков газа в ране свидетельствует о достаточной герметичности швов. При небольшом просачивании воздуха в этих местах можно наложить 1-2 поверхностных шва из того же шовного материала. После наложения швов на трахею или бронх медиастинальную плевру не ушивают, обеспечивая свободный отток экссудата в плевральную полость, которую дренируют стандартным способом. В послеоперационном периоде многие хирурги предпочитают профилактическое введение антибиотиков. Невозможность восстановления целости пересеченного долевого бронха путем наложения анастомоза заставляет хирурга идти на лобэктомию.

Врожденные диафрагмальные грыжи. Истинные и ложные диафрагмальные грыжи. Грыжи пищеводного отверстия. Принципы оперативного лечения диафрагмальных грыж. Современные способы лечения.

Врожденные диафрагмальные грыжи являются своеобразным пороком развития диафрагмы, при котором происходит перемещение органов брюшной полости в грудную через естественные или патологические отверстия в диафрагме, а также путем выпячивания ее истонченного участка.

В зависимости от размеров грыжевых ворот, их локализации, количества и величины смещенных органов развивается нарушение функции дыхания, пищеварения и сердечно—сосудистой деятельности.

Все это может быть компенсировано и не выявляться длительное время. Декомпенсация чаще наступает вскоре после рождения, или в старшем возрасте возникают тяжелые осложнения.

В зависимости от локализации грыжевых ворот врожденные диафрагмальные грыжи делят на:

1) грыжи собственно диафрагмы (ложные и истинные);

2) грыжи пищеводного отверстия (как правило, истинные);

3) грыжи переднего отдела диафрагмы – парастернальные (истинные) в области грудино—реберного треугольника (щель Лоррея) и френико—перикардиальные, возникающие при наличии дефектов диафрагмы и перикарда (ложные). Аплазию (отсутствие) купола диафрагмы можно расценивать как обширную ложную грыжу собственно диафрагмы, а релаксацию относят к истинным грыжам с выпячиванием всего купола.

Недоразвитие всех слоев грудобрюшной преграды сопровождается образованием различных по своей форме и величине сквозных дефектов. В таких случаях брюшные органы свободно перемещаются в грудную полость, и образуется ложная диафрагмальная грыжа не имеющая грыжевого мешка. Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудного возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений.Так называемая истинная диафрагмальная грыжа возникает из—за недоразвития мышечного и сухожильного слоя диафрагмы, которая, истончаясь, выпячивается в грудную полость, образуя грыжевой мешок. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом возникновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными.

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие.Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Смещается желудок, преимущественно вправо. У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, уже в грудном возрасте отмечают срыгивания, затем рвоту которые носят постоянный характер. Вследствие этого рецидивирует аспирационная пневмония. Дети старшего возраста жалуются на урчание и боли в груди приступы кашля.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия наступает остро Появляются сильные схваткообразные боли в эпигастральной области. Ребенок становится беспокойным, возникает рвота «фонтаном».

В рвотных массах слизь и пища, иногда окрашенная кровью желчи, как правило, не видно. При ущемлении (перегибе) пищевода рвота бывает после каждого глотка пищи. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Рентгенологическое исследование:Ребенку с подозрением на ущемленную грыжу пищеводного отверстия производят снимки в переднезадней и боковой проекциях, на которых виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости с одной или обеих сторон от средней линии.

Лечение диафрагмальных грыж: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший до­ступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом — восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора­кальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изме­нениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.