Хирургическая анатомия диафрагмы. Кровоснабжение, венозный отток, иннервация. Топография диафрагмальных нервов. Диафрагмальные грыжи. Хирургическое лечение диафрагмальных грыж.

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, реберную (боковую) часть, поясничную-состоит из двух мышечных частей — правой и левой ножек. Сухожильный центр имеет треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади — на уровне девятого межреберного промежутка. Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. Это участки, лишенные мышечных пучков, где есть только брюшина и плевра и брюшная и грудная фасции-Пояснично-реберные и грудино-реберные треугольники слабые места диафрагмы, места выхода диафрагмальных грыж.

Отверстия диафрагмы:Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, проходят в аортальном отверстии. Пищеводное отверстие, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка). Отверстие нижней полой вены  расположено в сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, симпатические стволы, непарная и полу непарная вены.

Кровоснабжение диафрагмы осуществляется от двух верхних диафрагмальных артерий из грудной части аорты, двух нижних диафрагмальных артерий от брюшной части аорты, ветвями внутренних грудных артерий, а также межреберных артерий. Иннервируется диафрагма правым и левым диафрагмальными нервами из шейного сплетения и ветвями шести нижних межреберных нервов.

Иннервация: Диафрагмальный, межреберные, блуждающий, симпатические волокна.

Диафрагмальный нерв отходит от шейного сплетения, по передней поверхно­сти передней лестничной мышцы спускается вниз и проникает через верхнюю апертуру груд­ной клетки в грудную полость. Здесь правый и левый диафрагмальные нервы имеют несколько различную топографию.

•Правый диафрагмальный нерв, ложась рядом с перикардодиафрагмальной артерией, проходит между правой медиастинальной плеврой и наружной поверхностью верхней полой вены, далее проходит впереди корня правого лёгкого и спускается между медиастинальной плеврой и перикардом к диафрагме.

• Левый диафрагмальный нерв, сопровождаемый также перикардодиафрагмальной артерией, проникает в полость груди спереди от дуги аорты и корня левого лёгкого и спускается между левой медиастинальной плеврой и перикардом к диафрагме. Оба нерва проходят впереди от корня лёгкого, в связи с чем их и относят к органам переднего средостения. Диафрагмальные нервы вместе с сопровождающими их сосудами припаяны к боковой поверхности перикарда.

Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

Доступ для выполнения оперативного лечения может быть как чрезбрюшинный так и торакальный.

Цель операции это устранение грыжи, сужение грыжевых ворот, нормализация взаимоотношений между желудком и пищеводом (создание острого угла Гиса).

Способы сужения грыжевых ворот: 1.Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и справа от пищевода,после его низведения в брюшную полость. Возможна свободная пластика фасцией бедра. 2. Диафрагмокрурорафия–сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода с фиксацией малой кривизны желудка (дает рецидивы).  3.Гастропексия – фиксация желудка после его репозиции в брюшную полость к передней брюшной стенке. Она сочетается с сужением пищеводного отверстия – рецидивы.

Способы восстановления топографических взаимоотношений области кардии: реконструкция клапана Губарева и создание острого угла Гиса.

Радикальным хирургическим лечением является такое, во время которого удается:

1. низвести и фиксировать желудок в брюшной полости

2. создать острый угол Гиса

3. сузить расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

К ним относятся:1.Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй ряд к передней поверхности пищевода. Т.о. дно желудка на 2\3 охватывает поверхность абдоминального отдела пищевода, образуя между ними острый угол. Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.2.Фундопликация по Ниссену– муфту образуют дном желудка вокруг пищевода.