Хирургическая анатомия и топография органов переднего средостения. Оперативные доступы к переднему средостению.

СРЕДОСТЕНИЕ - часть грудной полости, расположенная между грудными позвонками сзади, грудиной спереди и двумя листками медиастинальной плевры латерально. Сверху средостение ограничено верхней апертурой грудной клетки, снизу - диафрагмой. Объем и форма этого пространства изменяются при дыхании и за счет сокращения сердца.

ПЕРЕДНЕЕ СРЕДОСТЕНИЕ (mediastinum anterior) - расположено кпереди от трахеи и главных бронхов и ограничено сверху - плоскостью, соединяющее угол грудины с нижним краем тела четвертого грудного позвонка, снизу - диафрагмой, спереди - грудиной. Кроме рыхлой клетчатки содержит в своем составе:

Впереднем средостениирасполагаются сердце с выходящими и впадающими в него крупными сосудами, перикард, дуга аорты, тимус, диафрагмальные нервы, диафрагмально-пери-кардиальные кровеносные сосуды, внутренние грудные кровенос­ные сосуды, окологрудинные, средостенные и верхние диафраг­мальные лимфатические узлы.

Переднебоковой межреберный доступ в третье-четвертое межреберье:При переднем доступебольного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

Хирургическая анатомия сердца. Особенности кровоснабжения сердца. Врожденные пороки сердца: незаращение Баталова протока, «овальное окно», дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло.

Сердце-центральный орган кровеносной системы который представляет собой полый мышечный орган конусовидной формы, функционирующий,  как насос и обеспечивающий движения крови в системе кровобращения.Заключено в околосердечную сумку-перекард. По отношению к серединной линии тела сердце располагается несимметрично 2/3-слеваи 1/3-справа. Нижняя поверхность прилежит к диафрагме. Сзади к нему примыкают пищевод аорта нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердца непосредственно соприкасается с с внутренней поверхноститью грудной стенки, остьальная часть сердца прикрыта легкими. Форма-коническая с закругленной верхушкой и основанием. Масса 200-400г. Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Из основания сердца выходят: аорта и легочной ствол, входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены. Сердце фиксированно на перечисленных крупных сосуда. Своей задне-нижней поверхностью сердце прилежит к диафрагме,  а грудинно-реберной поверхностью к груди не и реберным хрящам. На поверхности раздичают 3 борозды: венечную-между предсердсердиями  и желудочками  и 2 прод переднюю и заднюю между желудочками. Состоит из 4х камер: ПП, ЛП, ЛЖ, ПЖ. ПП сообщается с ПЖ через отверстие с трехстворчатым клапаном. В ПП впадают верхняя и нижняя полые вены и венечный синус. ПЖ через трехстворчатый клапан идет в легочный ствол. ЛП примает кровь из 4х легочных вен по 2 справа и слева. Между ЛП и ЛЖ имеется отверстие с двухстворчатым клапаном. ЛЖ дает кровь в аорту с трехстворчатым клапаном. В желудочках есть мышечные выступы-трабекулы от них сосочковые мышцы прикрепляются к створкам.

Стенка сердца состоит из 3х слоев: эпикард, миокапр и эндокард. Предсердия имеют ушки.

Лимфатические сосуды сердца подразделяются на поверхностные и глубокие. Первые залегают под эпикардом, вторые расположены в толще миокарда. Потоки лимфы следуют по ходу венечных артерий снизу вверх и направляются в первый барьер — сердечные лимфатические узлы (nodi lymphatici cardiaci), расположенные на передней поверхности восходящей аорты. Отсюда лимфа по передним средостенным сосудам (vasa mediastenales anteriord) поступает в сосковый лимфатический проток (truncus lymphaticus mammarius) с обеих сторон.

Источник иннервации-сердечное сплетение-часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных узлов сплетений, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов. Иненрвация-ВНС. Парасимпатические - ветвями блуждающего нерва, симпатические-звезчатый и верхний шейный симпатический узлы.

Парасимпатическая часть. Волокна блуждающего нерва идут по поверхности сердца и к узлам проводящей системы. Предузловые нервные волокна образуют синапсы с незначительными послеузловыми нервными волокнами в миокарде. Блуждающий нерв замедляет частоту сердечных сокращений и уменьшает ударный объём.

Симпатическая часть формируется из верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов, идущих от верхнего, среднего и шейно-грудного (звёздчатого) симпатических узлов, а также грудного сердечного нерва, идущего от Th1—Th3 грудного отдела симпатического ствола.

Верхний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis superior) отходит от нижнего полюса верхнего шейного узла (ganglion cervicale superius), на пути анастомозирует с ветвями блуждающего нерва и ниже вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus).

Средний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis medius) отходит от сред­ него шейного узла (ganglion cervicale medius) и также вступает в сердечное сплетение.

Нижний шейный сердечный нерв (n.cardiacus cervicalis inferior) отходит от нижнего шейного узла (ganglion cervicale inferius) или от звёздчатого узла (ganglion cervicothoracicum s.stellatum) и позади подключичной артерии направляется вниз к сердечному сплетению. Волокна симпатической части заканчиваются около синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов. Симпатическая часть увеличивает частоту сердечных сокращений и ударный объём.

Волокна симпатического и блуждающего нервов в области сердца участвуют в формировании шести нервных сердечных сплетений.

•         Правое и левое передние сердечные сплетения [plexus cardiacus anterior (dexter et sinister)] расположены на крупных сосудах и передних отделах желудочков сердца.

•         Правое и левое задние сердечные сплетения [plexus cardiacus posterior (dexter et sinister)] залегают в основном на задней поверхности желудочков.

•         Правое и левое предсердные сплетения [plexus atriorum (dexter et sinister)] расположены в пределах предсердий.

Кровоснабжение: Правая и левая коронарные артерии, начинающиеся от аорты выше полулунных клапаннов.

Морфологические особенности кровоснабжения сердца заключаются в том, что:

--- артерии сердца не являются концевыми, а образуют многочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа;

--- венозное русло значительно преобладает над артериальным;

--- наличие большого количества интерорецепторов в стенках сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения;

Артерии сердца можно разделить на две группы:

--- основные или магистральные артерии сердца (субэпикардиальные);

--- внутриорганные артерии.

Правая и левая венечные артерии берут начало от луковицы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения коронарных артерий называются коронарными синусами. Калибр артерий примерно одинаков у 30% людей, но у 70% калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она даёт две крупные ветви – заднюю ни сходящую и правую огибающую.

Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, к-рая соединяясь в венечной борозде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.

Открытый артериальный проток (ОАП) – это врождённый порок сердца (ВПС), характеризующийся наличием аномального сосудистого сообщения между аортой и лёгочной артерией. У плода смешанная кровь поступает в правые отделы сердца и изгоняется правым желудочком в лёгочную артерию, а оттуда через ОАП (т.к. лёгкие не функционируют) попадает в нисходящую аорту. После первого вдоха лёгочные сосуды раскрываются, давление в правом желудочке падает, ОАП постепенно перестает функционировать и закрывается (облитерируется). Облитерация протока происходит в различные сроки. У 1/3 детей он закрывается к двум неделям, у остальных – в течение восьми недель жизни.Операция:рентгеноэндоваскулярнаяокклюзия (до 80% всех операций); реже – торакотомия и перевязка протока двумя лигатурами.

Открытое овальное окно - это врожденное сообщение между правым и левым предсердиями, представляющее собой остаточный элемент овального отверстия сердца плода. Межпредсердное отверстие с клапаном закладывается внутриутробно и является необходимым условием функционирования сердечно-сосудистой системы в этот период развития. Благодаря открытому овальному окну часть плацентарной, насыщенной кислородом крови, попадает из правого предсердия в левое, минуя неразвитые, нефункционирующие легкие, и обеспечивает нормальное кровоснабжение шеи и головы плода, развитие головного и спинного мозга. У здоровых доношенных детей при нормальных условиях развития открытое овальное окно обычно закрывается и перестает действовать уже в первые 12 месяцев после рождения.После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна.

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – отверстие в перегородке, разделяющей полости левого и правого желудочка, наличие которого приводит к патологическому шунтированию крови. В кардиологии дефект межжелудочковой перегородки – наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца.Операция: радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов (при больших дефектах); паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в результате чего уменьшается сброс крови через дефект, и снижаются объем легочного кровотока и давление в легочной артерии.

Тетрада Фалло – сложный врожденный порок сердца «синего» типа, морфологическую основу которого составляют четыре признака: обструкция выходного отдела правого желудочка-легочной ствол стеноз отверстия, обширный ДМЖП, гипертрофия правого желудочка и смещение аорты-декстрапозиция аорты.