Хирургическая анатомия плевры. Плевральная полость, синусы. Пункция плевральной полости. Торакоцентез и дренирование. Особенности пункции у детей. Особенности при пункции.

Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II—IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии — по VII ребру, по средней подмышечной линии — по X ребру, по лопаточной линии — по XI ребру, по околопозвоночной линии — по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2—3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус — самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы — средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные — значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.

Пункция и дренирование полости плевры.

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10—15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10—15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы — перпендикулярно к коже. На глубине 3—5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.Пункционная игла Дюфо длиной 10-12 см диаметром 1-2 мм (у детей до 10-летнего возраста применяют для пункции толстые иглы для разведения длиной 5-6 см, диаметром 1-2 мм).

Таракоцентез и дренирование плевральной полости.

Выполняется по экстренным показаниям при травмах грудной стенки, органов грудной стенки и грудной полости, которые сопровождаются переломом ребер, разрывом легкого, кровотечением и пневмотораксом, а так же при эмпиемах плевры пиопневмотораксах. Нередко, торакоцентез и дренирование плевральной полости выполняется после плановых операций на органах грудной полости (лобэктомия, пульмонэктомия).

Производится эта операция в операционной (или перевязочной). После обработки операционного поля проводится новокаиновая блокада межреберных нервов в области VI-VIIмежреберья по средней или задней подмышечной линии.

Делается разрез кожи и подкожной клетчатки параллельно (или перпендикулярно) межреберью длиной 1,0-1,5 см., дальше толстым троакаром проводится прокол межреберного промежутка, париетальной плевры. После извлечения стержня по оставшейся гильзе в плевральную полость вводится резиновая (селиконовая) трубочка в направлении к верхушке легкого гильза удаляется. Затем рана на грудной стенке ушивается шелком до дренажной трубки. Устанавливается резиновая «муфта» на дренажной трубке и шелковыми швами фиксируется за муфту. Вокруг трубки создается герметичность раны полосками лейкопластыря. При отсутсвии соответствующего троакара, прокол межреберья производится сосудистым зажимом Бильрота и между раскрытыми браншами его вводится жреннажная трубка.

Дренирование плевральной полости осуществляется по двум методам: Пассивный дренаж по Бюлау; Активная аспирация содержимого путем подключения электроотсоса. Дренажная трубка остается в плевральной полости до прекращения отхождения экссудата, гноя или крови, после чего она удаляется, рана ушивается наглухо.

Хирургическая анатомия пищевода. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топографо-анатомическое взаимоотношение пищевода с блуждающими нервами в области шеи, средостения. Инородные тела пищевода. Топографо-анатомическое обоснование доступов к пищеводу в области шеи.

Отделы: шейный, грудной и брюшной.

Сужения: в начальном отделе, на уровне бифуркации тра­хеи. при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th 11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия: Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади - позвоночник и длинные мышцы шеи: по бокам - нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии. В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором прохо­дит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отходящие от грудной части аорты,ветви нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены. От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, образуются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном расширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Иннервация: Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Операция включает в себя оперативный доступ к шейному отделу пищевода, затем на нем в зависимости от характера повреждения выполняют различные приемы: рассечение (эзофаготомия) и шов пищевода, наложение пищеводного свища (эзофагостомия), дренирование околопищеводного клетчаточного пространства.. Оперативное вмешательство удобнее производить на левой стороне шеи, так как шейный отдел пищевода отклоняется влево от срединной линии.

Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, голова запрокинута и повернута вправо.

Техника операции. Хирург становится слева от больного. Разрез проводят вдоль внутреннего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и подкожную мышцу шеи. Под мышцей перевязывают и пересекают наружную яремную вену и ветви передней яремной вены. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудиноключично-сосцевидной мышцы, которую отделяют от фасции и смещают кнаружи. Затем в продольном направлении рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, третью фасцию, париетальный листок четвертой фасции, при этом линия рассечения располагается кнутри от общей сонной артерии. Также пересекают верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Сосудисто-нервный пучок вместе с нижней культей мышцы осторожно отодвигают кна- ружи. Левая доля щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами, лежащими впереди нее (грудиноподъязычная и грудино-щитовидная), тупым крючком оттягивают в медиальном направлении. Между трахеей и сосудисто-нервным пучком тупо расслаивают мягкие ткани по направлению к шейным позвонкам.

Открывается предпозвоночная фасция с проходящей вначале под ней, а затем над ней нижней щитовидной артерией. Последнюю выделяют, перевязывают двумя лигатурами и между ними пересекают. Далее тупо разъединяют листок четвертой фасции у левого края трахеи, обнажают клетчатку трахеопищеводной борозды, в которой проходит левый возвратный нерв. Стараясь его не повредить, с осторожностью клетчатку вместе с нервом и левой долей щитовидной железы отодвигают вверх и медиально. Между трахеей и позвоночником обнаруживается пищевод, который распознается по продольно идущим мышечным волокнам и буровато-красному цвету.

На стенку пищевода, не прокалывая слизистую оболочку, накладывают лигатуру-держалку, с ее помощью пищевод слегка подтягивают в рану. Заднюю стенку пищевода отслаивают от предпозвоночной фасции, переднюю - от трахеи. Под пищевод подводят резиновый катетер, за концы которого пищевод смещают в рану для выполнения на нем необходимых оперативных приемов. Перед удалением инородного тела в области его расположения на пищевод накладывают две лигатуры, не захватывая слизистую оболочку, его стенку рассекают между ними в продольном направлении послойно - вначале мышечный слой, затем слизистую оболочку.

По выходе из полости черепа ствол блуждающего нерва спускается вниз на шею позади сосудов в желобке, сначала между внутренней яремной веной ивнутренней монной артерий, а ниже — между той же веной иобщей сонной артерией, причем он лежит в одном влагалище с названными сосудами. Далее блуждающий нерв проникает через верхнюю апертуру грудной клетки в грудную полость, где правый его ствол располагается спереди a. subclavia, а левый — на передней стороне дуги аорты. Спускаясь вниз, оба блуждающих нерва обходят сзади на той и другой сторонах корень легкого и сопровождают пищевод, образуя сплетения на его стенках, причем левый нерв проходит по передней стороне, а правый — по задней. Вместе с пищеводом оба блуждающих нерва проникают через hiatus esophageus диафрагмы в брюшную полость, где образуют сплетения на стенках желудка. Стволы блуждающих нервов в утробном периоде располагаются симметрично по бокам пищевода. После поворота желудка слева направо левый vagus, перемещается вперед, а правый назад, вследствие чего на передней поверхности разветвляется левый vagus, а на задней — правый.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение, часто оно локализуется на небной миндалине или корне языка. При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко, при подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками. Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело. Небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод. Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время-это не смертельно. При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра. Применяем антиспастические средства, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным.После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела. Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями.

Операция по поводу удаления инородных тел: Медиастинотомия, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной. Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов. Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают. В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода. В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.