Хирургическая анатомия спинного мозга. Особенности кровоснабжения. Спинномозговая пункция, показания, техника выполнения. Возможные осложнения, связанные с техникой.

Спинной мозг делится на четыре части: шейную , грудную ,поясничную , крестцовую .

Сегменты спинного мозга соответствуют позвонкам (сегмент- участок спинного мозга, соответствующий каждой паре корешков):

- в верхних и средних шейных отделах номер сегмента соответствует номеру позвонка

- в нижнешейных и верхнегрудных отделах (СVI—ThIII) — разница на 1 в пользу сегмента

- в среднегрудных (ThIV_VIII) —разница на 2 в пользу сегмента

- в нижнегрудных (ThVIII_XII) — разница на 3 в пользу сегмента

- позвонку LI соответствуют сегменты LIV—SV.

(Т.е. 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых).

Спинной мозг образует два утолщения:

- шейное (intumescentia cervicalis), залегающее от V шейного до I грудного позвонка

- пояснично-крестцовое (intumescentia lumbosacralis),заключённое между I поясничным и II крестцовым позвонками.

 На разрезе спинной мозг состоит из:

- серого вещества, расположенного в центре (в виде буквы Н), оно образует с каждой стороны передний рог, задний рог и центральное серое вещество. В центре последнего проходит центральный канал, вверху сообщающийся с IV желудочком, а внизу переходящий в конечный желудочек.

- белого вещества, залегающего по периферии.

Оболочки спинного мозга:

1. Мягкая оболочка спинного мозга плотно прикрывает вещество мозга, содержит много сосудов.

2. Паутинная оболочка спинного мозга

3. Твёрдая оболочка спинного мозга — плотная соединительнотканная пластинка, покрывающая паутинную оболочку.

В спинном мозге различают следующие межоболочечные пространства:

1. Эпидуральное пространство (содержит венозные сплетения).

2. Субдуральное пространство

3. Подпаутинное пространство (заполнено спинно-мозговой жидкостью).

Кровоснабжение и венозный отток:

•         Передняя спинномозговая артерия отходит от позвоночных артерий

двумя ветвями над передним краем большого затылочного отверстия. Далее она

направляется вниз и ложится в переднюю срединную щель спинного мозга, по кото-

рой спускается до концевой нити.

•         Задняя спинномозговая артерия- парная, отходит от позвоночной артерии в полости черепа несколько выше большого затылочного отверстия. Направляется по задней поверхности спинного мозга вдоль линии вступления в него задних корешков до конского хвоста.

•         Существуют анастомозы со спинномозговыми (корешковыми) артериями позвоночной, задних межрёберных и поясничных артерий.

•         Венозный отток происходит в переднее и заднее внутренние позвоночные венозные сплетения.

•         Передние и задние корешково - спинальные артерии. Спинальные артерии кровоснабжают лишь 2-3 верхних шейных сегмента, на всем же остальном протяжении питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями. Проходя через межпозвоночные отверстия, идут вместе с нервными корешками. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних – в заднюю.

3 зоны кровоснабжения:

1. 4/5 поперечника спинного мозга кровоснабжается из передней спинальной артерии

2. 1/5 включающие задние столбы и задние отделы задних рогов из задней спинальной артерии

3. краевые артерии снабжают поверхностные слои белого вещества и являются коллатералями передней и задней спинальных артерий

Особенности кровоснабжения сегментов:

1. шейные и 2-3 грудных сегмента получают кровь из 3-4 корешковых артерий, входящих на уровне С 6-8 или Т 2-3.

2. Средние грудные сегменты часто снабжаются единственной артерией, входящей на уровне Т 7-8.

3. Четыре нижних грудных, поясничные и крестцовые сегменты снабжаются одной поясничной корешковой артерией Адамкевича.

Между бассейнами отсутствуют коллатеральные анастомозы.

Спинномозговая пункция- введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга.

Показания:

1. измерение давления ликвора

2. определение проходимость подпаутинного пространства

3. проведение исследования химического состава ликвора, наличие бактерии, крови, опухолевых клеток и др.

4. проведение спинно- мозговой анестезии

5. введение лекарственных веществ.

Инструментарий:

1. специальная игла с мандреном (Паше)

2. стерильный халат, перчатки, салфетки

3. местный анестетик (напрммер 2% лидокаин), 5 миллилитровый шприц

4. три стерильные пробирки

5. манометр с трехходовым запорным краником для определения давления ликвора

Доступ: точка; в промежутках между остистыми отростками L 3 и L4 или L4 и L5.

Техника проведения:

Проводят пункцию в положении больного на боку (иногда в сидячем положении) при сгибаннии позвоночника. Пункцию проводят на глубину 4-7см. В место пункции вводится длинная тонкая игла. Когда игла находится в субарахноидальном пространстве, врач вынимает из просвета иглы стилет. Если игла находится в правильном месте, из иглы по каплям потечет цереброспинальная жидкость. Если жидкости не видно, иглу вводят еще чуть глубже или слегка меняют угол ее наклона. В некоторых случаях врач может извлечь иглу и ввести ее в другой точке, если в этой точке получить цереброспинальную жидкость получить не удается.

Осложнения:

1. Постпункционный синдром.

Является следствием дефекта твердой мозговой оболочки, который образуется после введения иглы. Проникновение ликвора в эпидуральное пространство спинного мозга приводит к смещению и расширению внутричерепных сосудов и дуральных синусов. Проявляется постуральной головной болью в лобной или затылочной области, а в более тяжелых случаях и рвотой.

2. Геморрагические осложнения.

Повреждение кровеносных сосудов может привести к кровотечению. Внутричерепная острая и хроническая субдуральная гематома, внутримозговая гематома, спинальная субарахноидальная гематома.

3. Непосредственная травма.

Повреждение нервных корешков, повреждение межпозвонкового диска и появление грыжи диска, инфекционные осложнения.

4. Тератогенный фактор.

Эпидермоидные опухоли позвоночного канала могут возникать в результате перемещения элементов кожи в позвоночный канал.

5. Ликвородинамические и дислокационные.

При наличии опухоли позвоночного канала, изменение ликворного давления при ЛП может привести к серьезным повреждениям, таким как болевой синдром и нарастание неврологического дефицита.

6. Изменение состава ликвора.

Введение в субарахноидальное пространство инородных веществ (воздух, контрастные вещества, анестетики, химиопрепараты, антибактериальные вещества) может вызвать менингеальную реакцию.

Проекционная линия основного сосудисто-нервного пучка шеи. Оперативные доступы в верхних и нижних отделах шеи. Показания и техника перевязки наружной сонной артерии. Коллатеральное кровообращение при перевязке общей сонной артерии.

Проекционная линия основного сосудисто-нервного пучка шеи

Среди глубоких образований шеи основным элементом является сосудисто-нервный пучок, в его состав входят: 1-общая сонная артерия, 2-внутренняя яремная вена, 3-блуждающий нерв.

Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудинно-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы слева. Все применяемые в настоящее время оперативные доступы к различным органами шеи подразделяются на три группы: продольные, поперечные и комбинированные:

К продольным доступам относятся: Прямые разрезы 1. Верхний срединный разрез – для обнажения гортани и начальной части трахеи ; применяется при производстве верхней трахеотомии, коникотомии, ларингофиссуры, ларингэктомии. 2. Нижний срединный разрез – от перстневидного хряща до яремной вырезки ; применяется для нижней трахеотомии. Косые разрезы 1. Верхний косой разрез – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы вдоль верхней ее трети; применяется для перевязки наружной и общей сонных артерий и внутренней яремной вены, а также для шейной симпатэктомии. Разрез проводится в пределах trigonum caroticum. 2. Нижний косой разрез – проводится вдоль переднего края нижней половины грудино-ключично-сосковой мышцы в пределах trigonum omotracheale. Применяется для перевязки сонных сосудов в среднем отделе шеи, а также для шейной симпатэктомии.     3. Косой разрез по Цангу – ведется между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы для обнажения в пределах малой надключичной ямки, fossa supraclavicularis minor, общей сонной артерии. 4. Задний косой разрез – проводится по заднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы - применяется для проведения шейной симпатэктомии и для доступа к пищеводу слева. Поперечные разрезы Применяются на разной высоте шеи для обнажения тех или иных органов. 1. Поперечный разрез от угла нижней челюсти до средней линии шеи – применяется для боковой фаринготомии, pharyngotomia lateralis. 2. Поперечный разрез Еремича – проводится между внутренними краями грудино-ключично-сосковых мышц на уровне подъязычной кости ; применяется для обнажения глотки выше подъязычной кости (pharyngotomia suprahyoidea). 3. Поперечный разрез через eminentia eartilaginis thyreoideae; проводится также от одного внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы до другого; применяется для обнажения глотки ниже подъязычной кости, pharyngotomia subhyoidea. 4. Поперечный разрез для струмэктомии – проводится по наибольшей выпуклости опухоли в средних отделах шеи.       5. Поперечный разрез в надключичной области для обнажения и перевязки подключичной артерии и плечевого сплетения; проводится на поперечный палец выше и параллельно ключице.

Комбинированные разрезы 1. Z-образный разрез Дьяконова – проводится под краем нижней челюсти, затем по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы и далее параллельно ключице; применяется для обнажения глубоких органов шеи. 2. Разрез Венгловского – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, к нему добавляются два поперечных разреза, направленных кзади и пересекающих эту мышцу вверху и внизу. Доступ обширен и удобен для удаления лимфатических узлов и больших опухолей. 3. Разрез Кютнера – начинается от заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы на 2 см ниже сосцевидного отростка, идет вперед с пересечением m. sternocleidomastoideus и по переднему краю мышцы доводится до яремной вырезки. Применяется для экстирпации лимфатических узлов. При этом мышца откидывается кнаружи и обнажаются верхние отделы шеи. 4. Разрез Декарвена – проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, затем заворачивается назад вдоль верхнего края ключицы. При этом доступе обнажаются нижние отделы шеи. 5. Разрез Дисянского – проводится также по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня подъязычной кости вверх до угла нижней челюсти, далее заворачивается дугообразно кзади, пересекает m. sternocleidomastoideus и опускается вниз по заднему краю этой мышцы. Применяется для обнажения органов верхних отделов шеи. 6. Разрез Крайля – Т-образный разрез – применяется при операции удаления всего комплекса поверхностных и глубоких лимфатических узлов шеи при злокачественных опухолях языка или губы в запущенных случаях с попутным иссечением грудино-ключично-сосковой мышцы (с целью удаления поверхностных лимфатических путей и лимфатических узлов) и внутренней яремной вены (с целью экстирпации яремного лимфатического протока вместе с глубокими шейными лимфатическими узлами). Разрез проводится под краем нижней челюсти, затем из середины этого разреза ведется дополнительно разрез вниз по направлению к середине ключицы. Разрез создает весьма обширный доступ к глубоким органам шеи.

Проводя сравнительную оценку оперативным доступам к органам шеи, надо отметить, что продольные разрезы мало травматичны, но оставляют грубые рубцы. Поперечные разрезы косметической стороны лучше, так как рубец скрывается в естественных складках кожи, но создают стесненное операционное поле. Из комбинированных способов обширный доступ к глубоким органам создает разрез Дьяконова. То же можно сказать о разрезе Венгловского. Разрез Кютнера удобен для обнажения верхних отделов шеи, разрез Декервена – для обнажения органов нижних отделов шеи. Разрез Венгловского особенно удобен при короткой шее больного. При доступе Лисянского следует остерегаться ранения n. accessorius (Willisii).

Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней. Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край грудино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена выделяется и оттягивается кверху.

На уровне верхнего края щитовидного хряща находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия. Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии. Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия.

Перевязка общей сонной артерии Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Снаружи артерии лежит внутренняя яремная вена, а блуждающий нерв между ними. На поверхности артерии расположена нисходящая ветвь подъязычного нерва, ее надо сдвинуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блуждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом. Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопровождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и артерия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение остановилось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной артерии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязывать общую сонную артерию.

Коллатеральный кровоток при перевязке общей сонной артерии окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

- через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

- по ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол — нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

- через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии.

- через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и