Хирургическая анатомия глубоких клетчаточных пространств лица. Пути распространения флегмон. Топографо-анатомическое обоснование методов вскрытия абсцессов. Опасности, осложнения.

Жевательное клетчаточное пространство парное. Границы: снаружи околоушно-жевательной , изнутри – межкрыловидной фасциями. Жевательное клетчаточное пространство делится на два отдела, расположенные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти.

Флегмона возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной или внутренней поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны.

ФЛЕГМОНА или АБСЦЕСС ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОЙ ЩЕЛИ локализуются в одноименной щели.

Пути распространения вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного пространства. В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового тела кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового тела. Воспалительный процесс может распространиться на щечное жировое тело и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

Техника операции. Инструменты: скальпель(остроконечный),ножницы, пинцеты анатомический, хирургический, кровеостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, цапки, корнцанг, зонд, дренажи(перчаточные, марлевые, трубчатые), шприц, иглы. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см. Из разреза прощупывают угол и край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ И МЕЖКРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛЕЙ медиального отдела жевательного клетчаточного пространства возникают как осложнение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании III нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего III моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку медиального отдела жевательного клетчаточного пространства.

Пути распространения. Флегмоны челюстно-крыловидного пространства могут распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы – в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью. Оттуда по отрогу жирового тела щеки воспалительный процесс может перейти в щечную область. Флегмона может распространиться также и к наружному основанию черепа и к нижнеглазничной щели. Возникает опасность перехода инфекции в ретробульбарную клетчатку глазницы и в полость черепа с проявлением экзофтальма, ограничений движений глазного яблока и внутричерепных осложнений (менингита).

Техника операции. Инструменты: скальпель(остроконечный),ножницы,пинцеты анатомический,хирургический, кровеостанавливющие зажимы Бильрота, Кохера,цапки,корнцанг,зонд, дренажи(перчаточные,марлевые,трубчатые), шприц,иглы. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края производят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см. Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют. Осложнения. Манипуляции пальцем или инструментом должны быть предельно аккуратными, так как легко можно повредить все эти образования и прежде всего - тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной, спереди – окологлоточной фасциями , с боков – глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи). Последнее переходит в клетчатку заднего средостения.

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфаденита как осложнения при воспалении миндалин у детей.

Пути распространения. Гнойный процесс может перейти из клетчатки по задней стенке глотки вниз по задней поверхности пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее – в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, так как заглоточное пространство снизу замкнуто фасциальными листиками.

Техника операции. Инструменты: скальпель(остроконечный),ножницы, пинцеты анатомический, хирургический, кровеостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, цапки, корнцанг,з онд, дренажи(перчаточные, марлевые, трубчатые), шприц, иглы. Доступ внутриротовой. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1-1,5 см. В случаях, когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гнойник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса промывается струей дезинфицирующего раствора.

Передний отдел бокового окологлоточного пространства или переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено: медиально - окологлоточной фасцией, спереди и латерально – межкрыловидной фасцией , латерально – капсулой околоушной железы и ее глоточным отрогом , сзади и латерально – шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное пространство от переднего окологлоточного.

Задний отдел бокового окологлоточного пространства или задиафрагмальное клетчаточное пространство парное, расположено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно доходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом

ФЛЕГМОНА ПЕРЕДНЕГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА может быть осложнением гнойного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного абсцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или клетчатки дна полости рта

Пути распространения. Гнойный процесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна

полости рта. В некоторых случаях по клетчатке боковой стенки глотки флегмона может распространиться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже – на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди- и позадиорганные клетчаточные пространства шеи).

Техника операции. Инструменты: скальпель(остроконечный),ножницы, пинцеты анатомический, хирургический, кровеостанавливающие зажимы Бильрота, Кохера, цапки, корнцанг, зонд, дренажи(перчаточные, марлевые, трубчатые), шприц, иглы. Абсцесс переднего отдела бокового окологлоточного клетчаточного пространства можно вскрыть (при отсутствии тризма – спазма жевательной мускулатуры) внутриротовым разрезом слизистой оболочки медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки и параллельно ей, длиной 1,5-2 см и глубиной до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывают его и дренируют. Не ротовой доступ: Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ниже производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-6 см. Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощущают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней поверхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места скопления гноя. Гной эвакуируют, полость промывают и дренируют.