Хирургическая анатомия легких и плевры. Оперативные доступы к органам грудной полости.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным - имеется щелевидное пространство-плевральная полость. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальныйсинус;

2. реберно-медиастинальныйсинус;

3. диафрагмо-медиастинальныйсинус.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, диафрагмальную и медиальную. Каждое легкое разделено на доли. В правом легком три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две – верхняя и нижняя. Легкие разделены на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком 10 сегментов. На медиальной поверхности легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VIIгрудных позвонков.

Плевра представляет собой серозную оболочку, покрывающую легкие и выстилающую стенки грудной полости. Между листками плевры в норме содержится 20—25 мл жидкости, обеспечивающей наподобие смазки более гладкое движение легкого при акте дыхания. Различают париетальную (пристеночную) и висцеральную плевру. Париетальная плевра выстилает грудную стенку с внутренней поверхности, переходя на диафрагму, и в области средостения переходит на корни легких и покрывает всю поверхность легких, плотно срастаясь с ними. Плевральная полость имеет углубления (синусы), которые образуются при переходе париетальной плевры с грудной стенки на поверхность диафрагмы и средостения. Различают боковой, задний и медиальные синусы. Патологическая жидкость (экссудат, гной, кровь и т.д.) чаще скапливается в этих синусах. Это имеет большое клиническое значение.

Оба легких (правое и левое) заключены в плевральные мешки. Наружный (париетальный) листок плевры выстилает грудную клетку изнутри, а внутренний (висцеральный) плотно срастается со всех сторон с тканью легкого. Книзу от корня легкого образуется легочная связка в виде дупликатуры плевры, доходящая почти до диафрагмы. У здоровых людей плевральная жидкость выделяется париетальной плеврой, а абсорбируется висцеральной.Давление внутри плевральной полости отрицательное. При спокойном дыхании оно изменяется в пределах от — 15 см водн. ст. при вдохе до 0—2 при выдохе. При форсированном глубоком дыхании давление может меняться от -60 см при форсированном вдохе до +30 при энергичном выдохе.На лёгких, покрытых висцеральной плеврой различаются следующие поверхности: рёберная, диафрагмальная, медиастинальная верхушку лёгкого. Корни и ворота лёгких не покрыты висцеральной плеврой. Также отсутствует висцеральная плевра на тех местах внутренней поверхности лёгких, открых к диафрагме идёт лёгочная связка представляющая собой дупликатуру плевры, идущую от корня лёгкого к диафрагме.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чресплевральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры. При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрезплевральных доступах) плевральных полостей. Чресплевральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких. Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами. Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры. При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии. Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер. Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.

Хирургическая анатомия легких. Ворота легких. Основные принципы операций на легких: сегментэктомия, лобэктомия, пневмонэктомия. Схема горизонтального распила груди на уровне 4-го грудного позвонка.

Топография легких. Легкие - парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Они отделены друг от друга средостением. Различают верхушку и три поверхности:

1. наружную (реберную), прилежащую к ребрам и межреберным промежуткам;

2. нижнюю (диафрагмальную), прилежащую к диафрагме;

3. внутреннюю (средостенную), прилежащую к органам средостения.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), а в правом - три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель в левом легком отделяет верхнюю долю, а в правом - верхнюю и среднюю долю от нижней. Дополнительная горизонтальная щель в правом легком - отделяет среднюю долю от верхней. Скелетотопия легких. Передние и задние границы легких почти совпадают с границами плевры. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается.

2. Сегменты легкого Сегменты - участки легочной ткани, вентилируемые сегментарным бронхом и отделенные от соседних сегментов соединительной тканью. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Правое легкое:верхняя доля - верхушечный, задний, передний сегменты; средняя доля - латеральный, медиальный сегмент; нижняя доля - верхушечный, медиальный базальный, передний базальный; латеральный базальный, задний базальный сегменты. Левое легкое:верхняя доля - два верхушечно-задних, передний, верхний язычковый, нижний язычковый; нижняя доля - верхушечный, медиально-базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный сегменты.

На внутренней поверхности легкого расположены ворота.Корень правого легкого: БАВ вверху - главный бронх; ниже и кпереди - легочная артерия; еще ниже - легочная вена. Корень левого легкого: АБВ вверху - легочная артерия; ниже и кзади - главный бронх. Легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Проекция ворот на переднюю грудную стенку соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Радикальные операции на легких выполняют при раке легкого, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, хронической пневмонии, нагноительных и паразитарных поражениях легкого.Оперативным доступом при операциях на легких является переднебоковая, боковая, заднебоковая торакотомия.

Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен. В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.

Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.

Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на

Хирургическая анатомия околоушно-жевательной области. Слои области. Околоушная слюнная железа. Проекция выводного протока слюнной железы. Топография сосудов и ветвей лицевого нерва, проходящих в околоушной области. Возможные осложнения при проведении оперативного лечения.