Хирургическая анатомия ротовой полости. Кровоснабжение, иннервация зубов, языка. Способы обезболивания при экстракции зубов. Особенности обезболивания на верхней и нижней челюсти.

К области рта относятся губы и полость рта,разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие и собственно полость рта.В преддверие рта на уровне первого-второго моляров верхней челюсти открывается выводной проток околоушной слюнной железы.Большие протоки подъязычных слюнных желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном сосочке,расположенном по сторонам от уздечки языка.Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.

Кровоснабжение,иннервация.Язычная артерия вступает в область дна рта по внутренней стороне m.hyoglossus,кнаружи от m.genioglossus,и идет к кончику языка,прикрытая снизу веной.Она лежит ближе к нижней,чем к дорсальной,поверхности языка,отдает многочисленные r.dorsales linguae,глубокую артерию языка и подъязычную артерию.Последняя может отходить от a.submentalis.Язычная вена вначале сопровождает артерию,а затем идет вместе с подъязычным нервом(XIIпара)по наружной стороне m.hyoglossus,которая отделяет их от язычной артерии.Чувствительная иннервация обеспечивается языкоглоточным нервом(IXпара)и язычным нервом(из III ветви тройничного нерва).Двигательная иннервация языка осуществляется n.hypoglossus,который кроме мышц языка иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу(от верхнего корешка шейной петли). Двигательные ветви n. vagi null иннервирует m. azygos uvulae, tensor veli palatini, palatoglossus и palatopharyngeus. Двигательная ветвь n. trigemini иннервирует m. levator veli palatini. Чувствительные нервы для твердого и мягкого неба, для десен верхней челюсти и верхней губы идут из второй ветви тройничного нерва. Дно ротовой полости, десны нижней челюсти и нижняя губа получают иннервацию из третьей ветви n. trigemini.

Способы обезболивания при экстракции зубов

В зависимости от обезболиваемой области и необходимой силы эффекта врач выбирает методику анестезии. В настоящее время следующие варианты наиболее популярны у врачей-стоматологов:

Аппликационная анестезия – применяется при удаления подвижных молочных зубов, вскрытия поверхностных абсцессов, замены дренажа в ранах. Чаще всего используется 10% спрей лидокаина. Анестетик наносят на бинтовой тампон, который потом накладывают на слизистую оболочку.

Инфильтрационная анестезия – основной метод обезболивания зубов верхней челюсти. При этом блокируется чувствительность только нескольких зубов, в проекции которых был проведен укол. Для удаления зуба необходима инфильтрация с двух сторон.

Мандибулярная и торусальная анестезии используются при манипуляциях на зубах нижней челюсти. После проведения одного из данных методов обезболивания на соответствующей стороне блокируется чувствительность жевательных зубов и клыка нижней челюсти, десна и альвеолярный отросток, слизистая оболочка нижней губы, щеки, языка.

Под инфильтрационной анестезией понимается анестезия, при которой блокада проведения нервных импульсов происходит в месте введения местного анестетика. Такой метод обезболивания один из самых популярных в современной стоматологии.

Существуют следующие виды инфильтрационной анестезии:

Прямая

Непрямая

Для прямой характерно наступление обезболивания в том месте, куда был введен анестетик. Непрямая анестезия характеризуется проникновением обезболивающего раствора в окружающие ткани.

Выделяют два метода: внутриротовой и внеротовой.

Методика проведения внутриротовой инфильтрационной анестезии (для удаления зубов):

Необходимо обнажить переходную складку, для этого нужно отвести губу пациента (обычно это делается инструментами, например, зеркалом или шпателем, можно также пальцем свободной руки)

Вкол иглы проводится под углом 45 градусов к продольной оси зуба, а срез иглы должен быть направлен к кости

Иглу следует провести до упора в кость, иногда ее вводят под надкостницу (поднадкостничная анестезия)

Выпускают обезболивающий раствор (около 2 мл.), в случае поднадкостничной анестезии – около 0,5 мл. Для введения местного анестетика поднадкостнично нужно надавливать на поршень шприца намного сильнее. Стоит отметить, что инфильтрационная анестезия более эффективна для верхней челюсти, чем для нижней, т.к. местный анестетик лучше проникает в губчатое вещество кости. Это обусловлено строением альвеолярного отростка верхней челюсти: его компактная пластинка неплотная, тонкая из-за наличия большого количества маленьких отверстий, через которые проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. На нижней же челюсти таких отверстие совсем мало, а компактная пластинка альвеолярного отростка очень толстая и плотная, из-за чего анестетик труднее диффундирует в кость. Поэтому инфильтрационная анестезия на нижней челюсти не так эффективна и применяется достаточно редко (в случаях небольших оперативных вмешательств). Стоит отметить, что инфильтрационная анестезия более эффективна для верхней челюсти, чем для нижней, т.к. местный анестетик лучше проникает в губчатое вещество кости. Это обусловлено строением альвеолярного отростка верхней челюсти: его компактная пластинка неплотная, тонкая из-за наличия большого количества маленьких отверстий, через которые проходят нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. На нижней же челюсти таких отверстие совсем мало, а компактная пластинка альвеолярного отростка очень толстая и плотная, из-за чего анестетик труднее диффундирует в кость. Поэтому инфильтрационная анестезия на нижней челюсти не так эффективна и применяется достаточно редко (в случаях небольших оперативных вмешательств).

1. Подскуловой способ анестезии второй и третьей ветвей тройничного нерва (по Вайсблату). Целесообразность этого способа обусловливается сравнительной легкостью и безопасностью его выполнения. При этом способе иглу вводят непосредственно под нижним краем скуловой дуги и продвигают через вырезку ветви нижней челюсти по направлению к основанию наружной пластинки крыловидного отростка. Ориентиром для правильного направления иглы при этом способе является наружная пластинка крыловидного отростка. Ее проекция на кожу находится на середине расстояния от основания козелка ушной раковины до наружного угла глаза. Анестезия нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия). Этот метод называется мандибулярный, хотя нижнечелюстной, нерв не блокирует. У отверстия нижней челюсти блокируют его ветви — нижний альвеолярный и язычный нервы. Для правильного проведения анестезии необходимо знать анатомию нижней челюсти, в особенности ее ветви. Нижний альвеолярный нерв входит в костный канал через отверстие нижней челюсти. Оно расположено на внутренней поверхности ветви нижней челюсти на расстоянии 15 мм от переднего края, 13 мм от заднего, 22 мм от вырезки нижней челюсти и 27 мм от основания ее. У взрослого человека отверстие нижней челюсти находится на уровне жевательной поверхности нижних моляров. У стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри оно прикрыто язычком нижней челюсти, поэтому анестетик следует вводить на 0,75-1 см выше того отверстия, перед вхождением нерва в канал.

Зона обезболивания при мандибулярной анестезии. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярной части и частично — нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с оральной и вестибулярной стороны, слизистая подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Обезболивание наступает через 7-15 мин. Продолжительность зависит от выбранного анестетика. 4. Торусальная анестезия по Вайсбрему. Раствор анестетика вводят в область нижнечелюстного валика, где располагается нижнеальвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные клетчаткой. Рот пациента должен быть максимально открыт. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего моляра и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки щеки. Иглу вводят строго перпендикулярно тканям щеки, направляя шприц с противоположной стороны, ее продвигают до кости на глубину 0,25-2 см. Вводят 1,5-2 мл анестетика, выключая нижний альвеолярный и щечный нервы, затем, выведя иглу в обратном направлении, вводят 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также слизистая оболочка щеки и кожа, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго премоляра до середины второго моляра.