Топография тройничного нерва в полости черепа и, после выхода из нее. Область иннервации.

Хирургическая анатомия сосцевидной области. Треугольник Шипо. Трепанация сосцевидного отростка. Возможные осложнения, связанные с техникой выполнения операции.

Границы соответствуют сосцевидной части височной кости. Слои:

1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2. ПЖК.

3. Поверхностная фасция.

4. Собственная фасция.

5. Мышцы, прикрепляющиеся к надкостнице сосцевидного отростка(грудино-ключично-сосцевиднаямышца).

6. Надкостница.

7. Кость.

Область сосцевидного отростка располагается позади ушной раковины и прикрыта ею. Сверху границу образует линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. Для проекции внутрикостных образований отростка его наружная поверхность двумя линиями делится на 4 квадранта: вертикальная линия проводится по высоте отростка от вершины к середине его основания; горизонтальная линия делит эту вертикаль пополам. На передневерхний квадрант проецируется пещеру, на передненижний — костный канал лицевого нерва, на задневерхний — задняя черепная ямка и на задненижний квадрант проецируется сигмовидный венозный синус.

В подкожной клетчатке нередко находятся пучки задней ушной мышцы, задние ушные артерия и вена, задняя ветвь большого ушного нерва, задняя ушная ветвь лицевого нерва. Под апоневрозом, образованным сухожилием грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которые собирают лимфу от теменно - затылочной области, с задней поверхности ушной раковины, от наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Под мышцами, начинающимися от сосцевидного отростка проходит затылочная артерия. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка. В пределах треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.Сосцевидный отросток у новорожденного слабо развит. Он становится заметным на 2-мгоду жизни и имеет вид небольшого выступа. Формирование отростка связано с функцией груди-но-ключично-сосцевидноймышцы. В раннем детском возрасте отросток имеет диплоэтическое строение.

Границы треугольника Шипо: Спереди-задний край наружнего слухового прохода; Сзади- сосцевидный гребень; Сверху-линия, продолжение скуловой дуги.

Трепанация сосцевидного отростка:

Показания: гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrummastoideum. Техника:

1) обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону; ушная раковина оттянута кпереди

2) разрез мягких тканей до кости длиной 5-6см параллельно прикреплению ушной раковины и кзади на 1см;

3) отслойка распатором надкостницы от кости;

4) снятие наружной стенки сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо желобоватым долотом с помощью молотка;

5) удаление пораженной части губчатого слоя, разрушение перегородок между отдельными ячейками, удаление гноя;

6) дренаж костной раны марлевой полоской. Осложнения возникают при несоблюдении границ трепанационного треугольника Шипо, в результате чего можно повредить: вверху – содержимое средней черепной ямки; впереди – лицевой нерв; сзади – сигмовидный венозный синус.

Топографо-анатомические особенности покровов и венозной системы мозгового отдела головы. Клиническое значение. Локализация гематом. Особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих ран головы. 

Мозговой отдел головы: свод и основание.

Свод: Лобно-теменно-затылочная; височная; сосцевидного.

Лобно-теменно-затылочная область слои:

1. Кожа,

2. ПЖК,

3. Поверхностная фасция,

4. Сухожильный шлем,

5. Подапоневротическая клетчатка,

6. Надкостница,

7. Поднадкостничная клетчатка,

8. Наружняя пластинка кости,

9. Губчатое вещество-диплоэ, там артерии и вены.

10. Стекловидная пластинка.

Так как 3 слоя клетчатки-место для гнойно-воспалительных процессов.Абсцессы и гематомы: Подапоневротические-разлитой характер; ПЖК-ограниченное пространство; Поднадкостничные-в пределах кости, так как надкостница сращена с костью в области швов.1.Эпидуральные – кровь изливается между костями черепа и твердой оболочкой мозга. Благодаря септам (перегородкам) кровь четко локализуется в одном участке. 2.Субдуральные – кровь изливается под твердую мозговую оболочку. Интересно, что источниками эпидурального и субдурального кровоизлияний чаще является кровь из системы венозных синусов головного мозга. 3.Субарахноидальные – кровь локализуется под мягкой мозговой оболочкой. Именно субарахноидальные кровоизлияния имеют свойство распространяться по конвекситальной (выпуклой) поверхности полушарий. 4.В вещество головного мозга – очаги размозжения и ушибов, чаще бывают при травматическом воздействии. 5.Внутрижелудочковые – возникают, в основном, из-за разрывов аневризм мозговых артерий. Происходит распространение крови по внутримозговым «цистернам» с ликвором.

 Подапоневротическая клетчатка рыхло связывает ткани черепа мягкие ткани с костями черепа-может оторваться скальп. Скальп хорошо приживается-у черепа хорошее кровоснабжение. При ранениях сосуды не спадаются-есть фиброзные перемычки с окружающими тканями (небольшая рана дает обильное кровотечение). При операциях сосуды зашивают обкладывающими швами. Сосуды и нервы имеют радиальное расположение-разрезы тоже радиальные.

Венозная система этажами:

1. Вены мягких покровов- через выпускники-эмиссарии сообщаются с венами диплоэ и венозными синусами (инфекция и воспаление легко переходят).

2. Вены диплоэ;

3. Внутричерепные вены-синусы.

Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа:Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки.

1. Подготовка операционного поля;

2. Механическая очистка раны, удаляют все нежизнеспособные ткани;

3. Останавливают кровотечение, убирают сгустки крови;

4. По краям костного дефекта придают сглаженный вид;

5. Удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

6. Иссечение краев экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение прижатием пальцами, затем накладывая зажимы с последующим лигированием или коагулированием. Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки.

7. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.

8. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и пульсирует-не рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговуюоболочку просвечивает субдуральная гематома-отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия.

9.  Рану твердой мозговой оболочки ушивают шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, через сухожильный и надкостницу тонким шелком, кожную рану-шелковыми узловыми швами.

10. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

Хирургическая анатомия головного мозга (полушария, стволовая часть, желудочки мозга). Возрастные особенности. Краниостеноз. Ликворная система головного мозга. Врожденная гидроцефалия. Топографо-анатомическое обоснование операции при гидроцефалии.

Головной мозг состоит из правого и левого полушарий и соединяющих волокон, образующих мозолистое тело и другие спайки. Мозолистое тело-располагаетсясвод в виде двух изогнутых тяжей, соединенных спайкой. Передняя часть- направленная вниз, образует столбы. Задняя-расходящаяся в стороны часть-ножки свода. Кпереди от стволов свода поперечный пучок волокон-передняя (белая) спайка.

Впереди свода в сагиттальной плоскости располагается прозрачная перегородка, из двух параллельных пластинок. Впереди и вверху эти пластинки соединяются с передней частью мозолистого тела. Между пластинками находится узкая щелевидная полость, содержащая небольшое количество жидкости. Каждая пластинка образует медиальную стенку переднего рога бокового желудочка.

Каждое полушарие большого мозга образовано серым и белым веществом. Периферическая часть полушария, покрытая бороздами и извилинами, образует плащ, покрытый тонкой пластинкой серого вещества-корой большого мозга.. Под корой находитсябелое вещество, в глубине имеются крупные скопления серого вещества-подкорковые ядра - базальные ядра. Полости полушарий- боковые желудочки.

В каждом полушарии три поверхности — верхнелатеральная (выпуклая), медиальная обращенная к соседнему полушарию, нижнюю к внутреннему основанию черепа. На поверхностях полушарий видны многочисленные углубления-борозды и возвышения между бороздами-извилины. У каждого полушария выделяют пять долей:лобную, теменную, затылочную, височную и островковую. Доли полушарий отделены друг от друга глубокими бороздами: Центральная борозда (Роландова) отделяет лобную долю от теменной; Латеральная борозда (Сильвиева) - височную от лобной и теменной; Теменно-затылочная борозда разделяет теменную и затылочную доли. В глубине латеральной борозды располагается островковая доля.Более мелкие борозды делят доли на извилины.

Верхнелатеральная поверхность полушария: В лобной доле впереди и параллельно центральной борозде-предцентральная борозда отделяетпредцентральную извилину. От предцентральной борозды горизонтально проходят вперед две борозды, разделяющие верхнюю, среднюю, нижнюю лобные извилины. В теменной долепостцентральная борозда отделяет постцентральную извилину. Горизонтальнаявнутритеменная борозда разделяетверхнюю инижнюю теменные дольки.В затылочной доле-Поперечнаязатылочная борозда. У височной доли две продольные- верхняя инижняя височные отделяют три височные извилины: верхнюю, среднюю, нижнюю. Островковая доля в глубине латеральной борозды отделена глубокойкруговой бороздой островка от соседних отделов полушария.

Медиальная поверхность полушария большого мозга:Поясную извилину, ее перешеек и парагиппокампальную извилину объединяют под названиемсводчатой извилины. В глубине борозды гиппокампа-зубчатая извилина.Вверху на медиальной поверхности затылочной доли- теменно-затылочная борозда, отделяющая теменную долю от затылочной доли. От заднего полюса полушария до перешейка сводчатой извилины проходитшпорная борозда. Между теменно-затылочной бороздой спереди и шпорной снизу располагаетсяклин, обращенный острым углом кпереди.

Нижняя поверхность полушария большого мозга: Наиболее сложный рельеф. На нижней поверхности лобной доли параллельно продольной щели-обонятельная борозда. Между продольной щелью и обонятельной бороздой-прямая извилина. Латеральнее от обонятельной борозды-глазничные извилины. На нижней поверхности височной доли-коллатеральная борозда отделяетмедиальную затылочно-височную извилину от парагиппокампальной.Затылочно-височная борозда отделяетлатеральную затылочно-височную извилину от одноименной медиальной извилины.

Ствол-продолговатый, средний мозг, мост. При переходе от см к продолговатому центральный канал расширяется в IV желудочек, ему на задней поверхности продолговатого мозга и моста соответствует ромбовидная ямка. На задней поверхности продолговатого мозга есть продолжающиеся из заднего канатика спинного мозга тонкий и клиновидный пучки-оканчиваются в собственных ядрах, по обе стороны ромбовидной ямки. На латеральную поверхность продолговатого мозга продолжается боковой канатик..В дорсальной части продолговатого мозга и моста находится ретикулярная формация. Здесь же заложены ядра черепных нервов 5-7 пара. Различают 3 группы ядер: двигательные, чувствительные и парасимпатические.

Желудочки головного мозга — полости в головном мозге, заполненные спинномозговой жидкостью.Боковые желудочки-наиболее крупные в желудочковой системе головного мозга. Они сообщаются с третьим желудочком посредством межжелудочковых отверстий. Располагаются ниже мозолистого тела, симметрично от срединной линии. В каждом боковом желудочке различают передний (лобный) рог, тело (центральную часть), задний (затылочный) и нижний (височный) рога.Третий желудочек мозга-находится между зрительными буграми, кольцевидная форма,в него прорастают зрительные бугры. В стенках желудочка-центральное серое мозговое вещество, в нем располагаются подкорковые вегетативные центры. Третий желудочек сообщается с мозговым водопроводом среднего мозга, с боковыми желудочками мозга через межжелудочковое отверстие. Четвёртый желудочек-между мозжечком и продолговатым мозгом. Свод-червячок и мозговые парусы, дно-продолговатый мозг и мост (ромбовидная ямка). Это остаток полости заднего мозгового.

Краниостеноз-патология, при которой нормальному развитию головного мозга препятствуют недостаточные размеры полости черепа, обусловленные нарушением роста костей черепа и преждевременным закрытием его швов. Возникает атрофия мозгового вещества и гидроцефалия.

В желудочках головного мозга синтезируется спинномозговая жидкость (ликвор), которая затем поступает в субарахноидальное пространство.Функции цереброспинальной жидкости: Механическая-защита мозга (амортизация); Трофическа; Транспортная.  Нарушение оттока ликвора из желудочков проявляется гидроцефалией.Гидроцефалия - расширение желудочковых систем мозга и субарахноидального пространства за счет избыточного количества ликвора. Развитие может быть связано как с увеличением продукции ликвора, так и с нарушением его обратного всасывания. Нарушения ликвородинамики могут являться следствием пороков развития центральной нервной системы, воспалительных процессов оболочек головного мозга, травм, опухолей.Различают следующие формы гидроцефалии: открытую (сообщающуюся) и закрытую (окклюзионную), наружную и внутреннюю; по течению - острую и хроническую, компенсированную и декомпенсированную. Открытая-расширение всех желудочковых систем мозга и отсутствием препятствия для тока ликвора. Окклюзионная-при нарушении ликворооттока внутри желудочковой системы. При наружной гидроцефалии жидкость скапливается в субарахноидальном пространстве, при внутренней - в желудочках мозга. Врожденная гидроцефалия в 99% случаев обусловлена нарушением оттока ликвора в субарахноидальное пространство. Лечение-только хирургическое.

Две основные группы хирургических вмешательств при гидроцефалии:

1) операции с дренированием (шунтированием) ликвора за пределы центральной нервной системы;

2) «внутреннее» шунтирование с установлением соустья между разобщенными сегментами ликворной системы.

1-все виды вмешательств, в которых используются клапанные шунтирующие системы (вентрикулоперитонеальные, вентрикулоатриальные, вентрикулоплевральные, вентрикулоуретральные и вентрикуловенозные, с анастомозом между желудочками и поперечным синусом).

2-Вентрикулоцистерностомия (или операция Торкильдсена) и эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. В первом случае анастомоз между задним рогом бокового желудочка и большой затылочной цистерной путем имплантации силиконового катетера, проведенного под кожей на затылке. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка предполагает анастомоз между межножковой цистерной и III желудочком путем рассечения его «дна» в области серого бугра. Эти операции выполняют с целью создания соустья между разобщенными желудочками мозга и цистернами, когда имеется окклюзия в области водопровода мозга или в области IV желудочка. Имплантации «внутренних» стентов (например, в водопровод мозга), а также эндоскопическую пластику водопровода мозга и эндоскопическую фенестрацию межжелудочковой перегородки (у больных с атрезией отверстия Монро) или эндоскопическую фенестрацию кистозных ликворных мальформаций.

Топография тройничного нерва в полости черепа и, после выхода из нее. Область иннервации.

Тройничный нерв-смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в покрышке моста. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка (2/3), зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта, а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые Э по строению идентичны внутриорганным узлам парасимпатической нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным)-где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствительный корешок  толще двигательного корешка. Далее нерв идет вперед и латерально, тройничную полость, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды. Там находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, (гассеров узел)-имеет форму полумесяца, скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двигательный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва (нижнечеллюстной).

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнечеллюстной — смешанным.

Глазной нерв отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель. До вступления в глазницу отдает оболочечную ветвь. Она направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице делится на слезный, лобный и носоресничный.

Верхнечелюстной нерв отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку. В полости черепа от него отходят менингеальная (средняя) ветвь, которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области средней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

1-Подглазничный нерв-прямое продолжение верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель этот нерв проникает в глазницу, проходит сначала в подглазничной борозде и входит в подглазничный канал верхней челюсти. Выйдя из канала через подглазничное отверстие на переднюю поверхность верхней челюсти делится: 1)нижние ветви век; 2)наружные носовые ветви; 3)верхние губные ветви; 4)верхние альвеолярные нервы, которые в толще верхней челюсти образуют верхнее зубное сплетение. 5)внутренние носовые ветви , идут к слизистой оболочке передних отделов полости носа.

2-Скуловой нерв отходит в крыловидно-небной ямке возле крылонебного узла и проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель. Содержит послеузловые парасимпатические волокна, от крылонебного узла к слезному нерву для секреторной иннервации слезной железы.

3-Узловые ветви содержащие чувствительные волокна, идут от верхнечелюстного нерва к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерввыходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе двигательные и чувствительные волокна. При выходе из овального отверстия отдает двигательные ветви к жевательным мышцам. Двигательные ветви: 1) жевательный нерв; 2)глубокие височные нервы; 3)нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.Чувствительные ветви:1-Менингеальная ветвь возвращается в полость черепа через остистое отверстие (сопровождает среднюю менингеальную артерию) для иннервации твердой оболочки головного мозга в области средней черепной ямки; 2-Щечный нервзаканчивается в слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. 3-Ушно-височный нерв поднимается кпереди от наружного слухового прохода, отдает передние ушные нервы к передней части ушной раковины;нервы наружного слухового прохода; ветви барабанной перепонки ;поверхностные височные ветви; околоушные ветви к околоушной слюнной железе.

5.Хирургическая анатомия височной области. Схема Кронлейна-Брюсовой. Проекция ветвей a. Meningea media, основных сосудов головного мозга, извилин. Виды трепанации черепа, топографо-анатомическое обоснование доступов при трепанации черепа.

Границы височной области соответствуют пределам распространения височной мышцы.

1. Послойная топография: 1. Кожа тонкая.

2. ПЖК выражена незначительно.

3. Поверхностная фасция-продолжение сухожильного шлема.

4. Собственная фасция (височная фасция)-плотная апоневротическая пластинка.

5. Между пластинками собственной фасции жировой слой - межапоневротическая клетчатка.

6. Подапоневротическая клетчатка- переходит в жировое тело щеки.

7. Височная мышца-от нижней височной линии до венечного отростка и переднеего края ветви нижней челюсти.

8. Мышечно-костное клетчаточное пространство-слой  рыхлой клетчатки.

9. Надкостница в нижнем отделе прочно связана с костью, в остальных отделах под ней располагается небольшой слой поднадкостничной клетчатки.

10. Кости височной области почти не содержат диплоэ, височная кость тонкая (толщина не превышает 2 мм). Поэтому в опасны травмы. К внутренней поверхности кости прилежит средняя менингеальная артерия.

Схема Кренляйна—Брюсовой-проецирование на поверхность свода основные борозды, извилины, ход стволов и ветвей средней артерии твердой мозговой оболочки. Горизонталь нижняя-нижнеглазничный край и верхний край наружнего слух прохода. Верхняя- через вехнеглазничный край параллельно. Вертикали: Передняя-середина скуловой дуги, Задняя-задняя граница сосцевидного отростка, Средняя- середина суставного отростка нижней челлюсти.Роландова борозда (центральная)-линия от пересечения задней вертикалью срединной сагитальной линии и пересечением передней вертикали верхней горизонталью. А биссектриса угла, образованного центр бороздой и верхней горизонталью, проецирует сильвиеву борозду.

Декомпрессивная трепанация. Производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Больной на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги. В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жировую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см2. Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой. 

Костно-пластическая трепанация черепа. Показания: с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. На оперируемую область наносят схему Кренлейна. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media. По намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожномышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят 5—7 отверстий. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи или щипцами-кусачками Дальгрена.Золотым стандартом» краниотомии в настоящее время служит свободный костный лоскут, сформированный краниотомом из одного (по возможности) фрезевого отверстия.