Виды операций на прямой кишке. Техника выполнения.

Паллиативные операции - наложение противоестествен­ного заднего прохода.

Радикальные операции.

•Сфинктеросохраняющие операции:

ü передняя резекция прямой кишки;

ü брюшно-анальная резекция прямой кишки с низ­ведением

• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:

ü брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

ü обструктивная резекция прямой кишки.

Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя грани­ца опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно­заднепроходной линии).

Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верх­неампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7-12 см от прямокишечно-заднепроходной ли­нии).

Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно­заднепроходной линии).

Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя грани­ца опухоли находится на расстоянии 10-12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).

Операции наложения противоестественного заднего прохода. Техника выполнения.

 Показания: опухоли, раны, рубцовые сужения прямой кишки, ампутации прямой кишки.

Техника наложения одноствольного противоестественно­го заднего прохода (операция Гартмана):

• послойное вскрытие брюшной полости косым перемен­ным разрезом в левой паховой области;

• прокалывание брыжейки кишки в бессосудистой зоне и проведение через окно резиновой трубки;

• сшивание под трубкой приводящей и отводящей петель между собой 3-4 узловыми серозно-мышечными швами (образование «шпоры»);

• подшивание париетальной брюшины к краям кожного разреза;

• подшивание выведенной из брюшной полости «двуствол­ки» серозно-мышечными швами по всей окружности к па­риетальной брюшине;

• поперечное рассечение передней стенки вшитой толстой кишки (образовавшаяся «шпора» выступает вверх и ис­ключает возможность попадания кала в отводящую пет­лю).

Хирургическая анатомия мужского таза. Этажи. Клетчаточные пространства.

Малый таз — совокупность костей и мягких тканей, распо­лагающихся ниже пограничной линии.

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже по­граничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрываю­щими большое седалищное (грушевидная мышца) и запиратель­ное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограни­чена мягкими тканями промежности. Ее мышечную основу обра­зуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая попереч­ная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы, соответственно.

Полость малого таза принято разделять на три отдела, или этажа:

Ход брюшины

В полости мужского таза брюшина переходит с переднебо­ковой стенки живота на переднюю стенку мочевого пузыря, по­крывает его верхнюю, заднюю и часть боковых стенок и пере­ходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя прямоки- шечно-пузырное углубление. С боков оно ограничено прямо- кишечно-пузырными складками брюшины. В этом углублении может помещаться часть петель тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

Фасция таза

Фасция таза представляет собой продолжение внутрибрюшной фасции, и состоит из париетального и висцерального лист­ков.

Париетальный листок тазовой фасции покрывает присте­ночные мышцы полости таза и разделяется на верхнюю фасцию мочеполовой и тазовой диафрагмы и нижнюю фасцию мочеполо вой и тазовой диафрагмы, которые заключают в себя мышцы, об­разующие дно малого таза (глубокую поперечную мышцу про­межности и мышцу, поднимающую задний проход).

Висцеральный листок тазовой фасции покрывает органы, находящиеся в среднем этаже малого таза. Этот листок образует для органов таза фасциальные капсулы (Пнрогова-Ретцня для предстательной железы и Амюсса для прямой кишки), отделен­ные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором расположены кровеносные и лимфатические сосуды, нервы органов таза. Кап­сулы разделяет расположенная во фронтальной плоскости пере­городка (апоневроз Денонвилье-Салшцева; прямокишечно- пузырная перегородка у мужчин), представляющая собой дубликатуру первичной брюшины. Кпереди от перегородки расположены мо­чевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и час­ти семявыносящнх протоков у мужчин. Кзади от перегородки находится прямая кишка.

Клетчаточные пространства малого таза

Классификация:

1. Париетальные: позадилобковое (предбрюшинное, предпузырное), позадипузырное, позадипрямокишечное, парамет­рий, боковое.

2. Висцеральные: околопузырное, околопрямокишечное, околошеечное.

Боковое клетчаточное пространство - парное (право-, и левостороннее), латерально ограничено париетальной фас­цией таза, медиально - сагиттальными отрогами висцераль­ной фасции таза.

Содержимое: внутренние подвздошные сосуды и их вет­ви. тазовые части мочеточников, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения.

Позадлобковое пространство

1. Предпузырное пространство - ограничено спереди лоб­ковым симфизом и ветвями лобковых костей, сзади — предпузырной фасцией.

2. Предбрюишнное пространство - между предпузырной фасцией и передним листком висцеральной фасции моче­вого пузыря.

Околопузырное пространство - расположено между стен­кой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией.

Содержимое: мочепузырное венозное сплетение.

Позадипузырное пространство - ограничено спереди зад­ним листком висцеральной фасции мочевого пузыря, сзади - брюшинно-промежностной фасцией, образующей прямо- кишечно-пузырную перегородку у мужчин.

Содержимое: у мужчин - предстательная железа, семен­ные пузырьки, семявыносящие протоки и мочеточники.

Позадипрямокишечное пространство - ограничено спе­реди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза: сзади - крестцом, выстланным пристеночной фасцией таза.

Содержимое: крестцовые части симпатических стволов, крестцовые лимфоузлы, латеральные и срединная крестцо­вые артерии, одноимённые вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и ве­на.

Окопопрямокишечное пространство - между висцераль­ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и её стен­кой.