Операция Гартмана. Показания, техника выполнения.

Операция заключается в одномоментной резекции по­раженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественно­го заднего прохода.
    Показания: операция показана у ослабленных и по­жилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимо­стью или перфорацией, а также при завороте сигмовид­ной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом.
    Техника выполнения: разрез срединный от лобка и на 3—5 см вы­ше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобили­зацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела моби­лизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодви­гают вправо и отгора­живают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмо­видной ободочной кишки. Затем кишку отво­дят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Сигмовидные артерии (вто­рую—третью) пересекают между зажимами у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы­вают шелком, при этом должна сохраниться левая обо­дочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнитель­ной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным от­резком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за­жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов.

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной обо­дочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный про­тивоестественный задний проход по следующей методике.

 Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой под­вздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость. Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдель­ными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!). Мобилизованную петлю сигмовидной ободоч­ной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже.

Брюшной этап операции заканчивают подшиванием бры­жейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до мес­та выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовид­ной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную по­лость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

В последующем, через 3—6 мес после первой опера­ции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода пу­тем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.

Хирургическая анатомия прямой кишки. Хирургическое лечение геморроя.

Хирургическая анатомия прямой кишки

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два из­гиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, ниж­ний - промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой киш­ки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней бры­жеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верх­няя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: под­кожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями поло­вого нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы.

Хирургическое лечение геморроя

Геморрой - заболевание, сопровождающееся кровотече­ниями из воспаленных, расширенных и тромбированных веноз­ных узлов прямой кишки.

Методы лечения геморроя можно разделить на три основ­ные группы:

• перевязка геморроидальных узлов;

• иссечение узлов;

• пластические операции.

Оперативное лечение геморроя можно проводить только при отсутствии воспаления в области удаляемых геморроидаль­ных узлов.

Операция Миллигана-Моргана - направлена на иссечение трёх основных геморроидальных узлов, расположенных, соот­ветственно, 3, 7 и 11 часам (при положении на спине) в области геморроидальной зоны:

• растяжение заднепроходного канала;

• зажимами захватывают геморроидальные узлы в симмет­ричных точках, поочередно оттягивают их кверху;

• надсекают слизистую оболочку вокруг шейки узла снаружи внутрь, прошивают узел кетгутом, перевязывают и отсека­ют;

• три раневые поверхности оставляют открытыми, они зажи­вают вторичным натяжением.