Операции на предстательной железе

 Операции на предстательной железе чаще всего выполня­ются по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и рака. Известны следующие методы аденомэктомии:

1. Чреспузырная аденомэктомия - рассекается циркуляр­ным разрезом слизистая мочевого пузыря и капсула пред­стательной железы вокруг внутреннего отверстия уретры, указательным пальцем правой руки вылущивается аденома из капсулы железы (указательным пальцем левой руки че­рез прямую кишку поддают железу в мочевой пузырь), ко­торая обычно удаляется вместе с простатической частью уретры.

2. Трансуретральная резекция аденомы простаты - петлёй электрорезектоскопа под контролем зрения последователь­но срезается ткань аденомы без повреждения стенки моче­вого пузыря.

При раке предстательной железы выполняют ради­кальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вме­сте с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мо­чеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой.

Хирургическая анатомия забрюшинного пространства.

Забрюшинное пространство - находится между парие­тальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы: вверху - место перехода заднего листка парие­тальной брюшины на диафрагму, внизу - мыс крестца и погра­ничная линия таза.

Слои забрюшинного пространства

Забрюшинное клетчаточное пространство - внизу сооб­щается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокн- шечным клетчаточным пространством: вверху - с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стен­ки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве распо­ложены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя по­лая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция - является задним листком забрюшнн- ной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. За­почечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное простран­ство от околопочечной клетчатки, кинзу спускается позади моче­точника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

Жировая капсула почки (околопочечная клетчатка) покрыва­ет почку со всех сторон равномерным слоем, книзу продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочеч­ника. изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

Почка - покрыта плотной фиброзной капсулой.

Жировая капсула почки.

Предпочечиая фасция является передним листком почечной фасции, вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточннковую фасцию, которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечиая и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующи­ми опусканию почки.

Околоободочиая кчетчатка сосредоточена позади восходя­щей и нисходящей ободочной кишок. Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу - уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева: сна­ружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки: сзади ог­раничена предпочечной и предмочеточннковой фасциями: спере­ди - брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Позадиободочиая фасция (фасция Тольда) - образуется внутриутробно в результате срастания листка первичной бры­жейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки. В виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Ободочная кишка: в правой поясничной области - восходя­щая ободочная кишка, в левой - нисходящая.

Висцеральная брюшина.

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Доступ к почечной артерии. Операции на почке и мочеточнике. Показания, техника выполнения.

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

Чрезбрюшинные доступы:

• срединная лапаротомия;

•  параректалъная латаротюмия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе пред­принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

Внебрюшинные доступы:

ü продольные (разрез Симона) - по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от ХII ребра до крыла подвздошной кости:

ü поперечные (разрез Пеана) - в поперечном направле­нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч­ник:

ü косые:

§ Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы­ше и меднальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и ХII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне­верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по­зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя­жении и к общей подвздошной артерии.

§ Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри- брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на­чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне ХII ребра и ведут в косо­поперечном направлении на переднюю стенку жи­вота до наружного края прямой мышцы, заканчи­вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован­ных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпо­чечникам. Являются высокотравматичными.

Доступ к почечной артерии

На почечной артерии выполняют следующие оперативные вмешательства: эндартерэктомию, резекцию суженного сегмента почечной артерии, обходное постоянное шунтирование почечной артерии дистальнее места окклюзии с помощью сосудистых протезов. Наиболее рационально при осуществлении доступа к почечной артерии использовать срединную лапаротомию и торакофренолюмботомию.

Торакофренолюмботомия производится по десятому межреберью от средней подмышечной линии до передней срединной линии тела. Своего рода ключом доступа к аорте и почечной артерии является медиальная часгь ножки диафрагмы, которую необходимо пересечь.

ВАЖНО! При выделении почечных артерий, необходимо постоянно помнить о наличии добавочных почечных артерий примерно у трети людей. Добавочные почечные артерии отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку, обычно в области ее полюсов, чаще у нижнего полюса