Интерпретация количества баллов по шкале СURВ-65.

По наличию осложнений:

Легочные (плевриты, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс-синдром, острая дыхательная недостаточность).

Внелегочные (сепсис, септический шок, перикардит, миокардит, менингит, нефрит, гепатит, психозы).

В настояшее время подразделение пневмоний накрупозную и очаговую(бронхопневмонию) относится только кпневмококковым пневмониям. Те, клинико-рентгенологический диагноз «крупозная пневмония» приравнивается к этиологическому – «пневмококковая пневмония».

Если при внегоспитальных пневмонияхвыздоровление не наступает в течение 4-х недель, то такие случаи заболевания описывают терминами:«затяжная пневмония» или«пневмония с замедленным разрешением».

Клинические синдромы пневмоний:

Бронхолегочный (кашель (сухой или продуктивный), боли в грудной клетке колющего характера, связанные с дыханием и кашлем, одышка).

Внелегочный (слабость, потливость, миалгии, лихорадка, ознобы, тошнота, анорексия, боли в животе, интеллектуально-мнестические расстройства).

Дополнительные методы исследования в диагностике пневмоний:

Методы лучевой диагностики:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях.

Компьютерная томография (КТ) легких (при неинформативности рентгенографического обследования, при необходимости дифференциальной диагностики, в случаях пневмоний с замедленным разрешением).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) для оценки состояния плевры и плевральных полостей при развитии парапневмонических экссудативных плевритов.

Методы лабораторной диагностики:

Клинический анализ крови (не специфические воспалительные признаки лейкоцитоз, изменения в лейкоцтарной формуле, ускоренная СОЭ).

Биохимические анализы крови (исследование С-реактивного белка, функциональные тесты печени, почек, уровень гликемии и др.).

Исследование мокроты: бактериоскопия мазка, окрашенного по Грамму; культуральное исследование, определение чувствительности к антибактериальным препаратам.

Микробиологическое исследование образцов крови со средами для культивирования аэробов и анаэробов (у больных, требующих госпитализации в ОАРИТ).

Серологические методы диагностики внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хламидия, легионелла).

Определение газов артериальной крови (у больных с признаками дыхательной недостаточности).

Бронхоскопические методы исследования с использованием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и «защищенной» браш-биопсии (в случаях неэффективности терапии у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, иммунодефицитными состояниями или подозрением на наличие необычного возбудителя).

Критерии диагноза:

Диагноз пневмонии являемсяопределенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговойинфильтрации легочной ткани и по крайней мередвух клинических признаков из числа следующих:

1 острая лихорадка в начале заболевания (t > 38°С)

2 кашель с мокротой

3 физические признаки очагового легочного процесса (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)

4 лейкоцитоз (> 10х10⁹/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз внебольничной пневмонии, основывающийся на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов,неточным/неопределенным.

Примеры диагностических заключений:

1. Внебольничная пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae, в S5 правого легкого, нетяжелое течение.

2. Внебольничная пневмония, вызванная Haemophilus influenzae, субтотальная (в средней и нижней долях правого легкого), тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

3. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средне-мозговой артерии. Нозокомиальная пневмония, вызванная Pseudomonas spp., в нижней доле левого легкого. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст.

4. Хроническая гранулематозная болезнь. Пневмония, вызванная Aspergillus spp., двусторонняя, с полостями распада в нижней доле справа и верхней доле слева. Осложнения: Легочное кровотечение. Спонтанный пневмоторакс.

5. Закрытая черепно-мозговая травма. Аспирационная пневмония, вызванная Bacteroides ovatus с формированием одиночного абсцесса в верхней доле правого легкого. Осложнения: Эмпиема плевры с бронхоплевральным сообщением.

Принципы лечения:

Антибактериальная терапия.

Внебольничные пневмонии.

Пациенты до 60 лет без сопутствующей патологии. Течение - нетяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амоксициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

               амоксициллин-клавуланат; 0,625 внутрь каждые 8 часов или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

               клартромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

               моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа.

Пациенты старше 60 лет и/или с сопутствующей патологией. Течение – не тяжелое. Лечение - амбулаторное.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: амокссициллин: 0,5 г внутрь каждые 8 часов

               амоксициллин-клавуланат: 0,625 внутрь каждые 8 часов или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа в течение 3-х дней

               кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г внутрь каждые 24 часа

               Моксифлоксацин: 0,4 г внутрь каждые 24 часа или

Цефалоспорины 2 поколения: цефуроксил аксетил: 0,5 г внутрь каждые 12 часов в сочетании с макролидами.

Пациенты, с тяжелым течением пневмонии, требующим госпитализации в стационар или в ИТАР.

Рекомендуемые препараты:

В-лактамы: ампициллин: 1-2 г в/в, в/м каждые 6 часов

               амоксициллин-клавуланат: 1,2 г в/в каждые 6-8 часов

Цефалоспорины: цефотаксим: 2 г в/в, в/м каждые 8 часов

               цефтриаксон: 2 г в/в, в/м каждые 24 часа или

Макролиды: азитромицин: 0,5 г в/в каждые 24 часа

               кларитромицин: 0,5 г в/в каждые 12 часов или

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г-0,75г в/в каждые 24 часа

               моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа.

Нозокомиальные пневмонии.

При высоком риске грамотрицательных возбудителей.

Рекомендуемые препараты:

Цефалоспорины: цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

               цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

Карбапенемы:   имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

               меропинем: 1 г в/в каждые 8 часов или

Фторхинолоны: ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов или

Аминогликозиды: амикацин: 15-20 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

               гентамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа

               тобрамицин: 5 мг/кг/сутки в/в, в/м каждые 24 часа.

Возможны сочетания данных препаратов.

Аспирационные пневмонии.

Ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов.

Рекомендуемые препараты:

Цефалоспорины:  цефтазидим: 2 г в/в, в/м каждые 8-12 часов

               цефепим: 2-3 г в/в каждые 12 часов

Карбопенемы:  имипенем: 0,5 г каждые 6 часов или 1 г каждые 8 часов

               меропинем: 3 г в/в каждые 8 часов

Фторхинолоны: левофлоксацин: 0,5 г - 0,75 г в/в каждые 24 часа

               моксифлоксацин: 0,4 г в/в каждые 24 часа

               ципрофлоксацин: 0,4 г в/в каждые 8-12 часов

Линкозамины: клиндамицин: 0,6-0,8 г в/м, в/в каждые 6-8 часов

Возможно сочетание данных препаратов с метронидазолом.