Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний.

При пневмоцистных пневмониях: ко-тримоксазол 15-20 мг/кг/сутки(сульфаниламид)

                   пентамидин 4 мг/кг/ сутки(противопротозойное)

               дапсон 100 мг/сутки.

При аспергиллезе: амфотерицин В в/в 0,5-1 мг/кг/сутки.

Симптоматическая терапия:

1. Противокашлевые не наркотические - при непродуктивном, изнуряющем кашле:

1 глауцин, таблетки 0,05-1 таблетка 2 -3 раза в сутки;

2 либексин таблетки 0,1-1 таблетка 3-4 раза в сутки;

3 тусупрекс таблетки 10/20 мг - 1 таблетка 3-4 раза в сутки.

2. Отхаркивающие и разжижающие мокроту:

1 бромгексин (бисольван) таблетки 8 мг - 1 таблетка 3 раза в день;

2 йодистый калий, корень алтея, мать и мачеха, корень солодки и др.;

3 лазолван 100 мг/сутки;

4 ацетилцистеин 600 мг/сутки 2,0% - 5,0 и 10,0 для инганяций; 10% - 2,0 в/м.

3. Физиотерапевтические методы лечения:

1 в острую стадию: УВЧ, электрофорез с аскорбиновой кислотой, хлористым кальцием, гепарином и др., ингаляции муколитиков;

2 в стадии разрешения: индуктотермия, электрофорез с никотиновой кислотой, йодистым калием, микроволновая терапия, парафин-озокеритовые аппликации и др.

Тема: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА)- хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения (GINА, 2002).

Классификация БА по этиологическому принципу (МКБ-10, ВОЗ, Женева,1992)

1. Преимущественно аллергическая астма (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

‒ Аллергический бронхит

‒ Аллергический ринит с астмой

‒ Атопическая астма

‒ Экзогенная аллергическая астма

‒ Сенная лихорадка с астмой

2. Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутр-ми факторами) включает след-ие клинические варианты:

‒ Идиосинкразическая астма

‒ Эндогенная неаллергическая астма

3. Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм)

4. Неуточненная астма, к которой относятся:

‒ Астматический бронхит

‒ Поздно возникшая астма

5. Астматический статус (острая тяжелая астма).

Классификация по степени тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения (GINА, пересмотр 2002г.)

Легкая интермиттирующая БА (ступень 1)

Симптомы реже 1 раза в неделю

Короткие обострения

Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ 1 или ПСВ < 20%

Легкая персистирующая БА (ступень 2)

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаше 2 раз в месяц

ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ 20-30%

Персистирующая БА средней тяжести (ступень 3)

Ежедневные симптомы

Обострения могут влиять на физическую активность и сон

Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю

ОФВ, или ПСВ от 60 до 80% от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

Тяжелая персистирующая БА (ступень 4)

Ежедневные симптомы

Частые обострения

Частые ночные симптомы

Ограничение физической активности

ОФВ1 или ПСВ ≤ 60 от должных значений

Вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ > 30%

Кроме того, в течении заболевания выделяю четыре фазы:

1. Обострение (приступный период).

2. Нестабильная ремиссия (стихающее обострение).

3. Ремиссия (межприступный период).

4. Стабильная ремиссия (более 2 лет).

Диагностические критерии БА:

1. Симптомы БА:

кашель, наиболее выраженный в ночное время или рано утром;

повторно возникающее свистящее дыхание;

повторно возникающее затруднение дыхания (одышка);

повторно возникающее чувство стеснения в грудной клетке;

Данные симптомы возникают или усиливаются после воздействия одного или нескольких триггеров.

Так как проявления БА варьируют в течение суток, отсутствие симптомов во время обследования не исключает диагноз БА.

Вероятность диагноза БА усиливает наличиевнелегочных проявлении аллергии:

1 атопического дерматита

2 аллергического ринита

3 аллергического конъюнктивита

4 сенной лихорадки и т.д.

2. Показатели функции внешнего дыхания, обеспечивающие непосредственное определение бронхиальной обструкции, ее колебаний и обратимости.

1 определениеОФВ1 (объема форсированного выдоха, л/с) с помощью спирометра;

2 определение ПОСвыд (пиковой объемной скорости выдоха, л/мин) с помощью пикфлоуметра.

Значения ПОСвыд тесно коррелируют со значениями ОФВ1.

Диагноз БА вероятен, если:

наблюдается значительное (более 15%) увеличение ПОСвыд или ОФВ1 после ингаляции бета2-агонистов короткого действия (или увеличения этих показателей после курса лечения базисными противовоспалительными препаратами);

увеличена амплитуда колебаний ПОСвыд. Амплитуду колебаний определяют, измеряя ПОСвыд утром после пробуждения, когда значения обычно наименьшие, и приблизительно через 12 часов, когда значения обычно самые высокие. Колебания ПОСвыд составляют более 20% у больных, получающих бронхолитические препараты, и более 10% у тех, кто не получает лекарств;

ПОСвыд уменьшается на 15% и более после бега или другой физической нагрузки.

Ежедневное мониторирование ПОСвыд в течение 2-3 недель используют для диагностики БА и для определения провоцирующих факторов.

Оценка аллергологического статуса

Определяется путем постановки скарификационных кожных тестов или определения специфических Ig E в сыворотке крови.

Примеры диагностических заключений:

1. АтопическаяБА, легкое интермиттирующсе течение, фаза ремиссии.

2. Смешанная БА (экзогенная аллергическая и идиосинкразическая), тяжелое персистирующее течение, фаза обострения.

3. Поздно возникшая, эндогенная неаллергическая БА, персистирующее течение средней тяжести, фаза нестабильной ремиссии.

Принципы лечения БА.

Большую часть обострений можно предупредить путемисключения контакта пациента с провоцирующим фактором (триггером).

При выборе препарата для лечения БАпредпочтение должно отдаваться ингаляционным формам,т.к. при этом способе введения лекарственных веществ достигается их максимальная концентрация непосредственно в дыхательные путях и необходимое лечебное воздействие оказывается при минимальных побочных эффектах.

Все препараты, применяющиеся для лечения БА подразделяются на две основные группы:

для оказанияэкстренной помощи (бронходилататоры короткого действия, которые быстро купируют приступ);

профилактические (противовоспалительные и бронходилататоры длительного действия), применяющиеся в течение длительного периода времени и предотвращающие развитие симптомов и приступов.

К препаратамэкстренной помощи при БА относятся:

Бета 2-агонисты короткого (быстрого) действия:

фенотерола гидробромид (Беротек) применяется в следующих лекарственных формах:

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 200 мкг. Разовая доза 200-400 мкг (1-2 вдоха).

дозированный аэрозоль без фреона(Беротек Н),10 мл, содержащий 200 доз по 100 мкг. Разовая доза 100-200 мкг (1-2 вдоха).

0,1% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 1,0 мг (1000 мкг) препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Антихолинергическне препараты короткого действия:

ипратропиума бромид (Атровент) применяется в следующих лекарственных формах:

дозированный аэрозоль, 15 мл, содержащий 300 доз по 20 мкг. Разовая доза 20-40 мкг (1 -2 вдоха).

0,025% раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 0,25 мг препарата). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Комбинированные формы этих препаратов:

фенотерола гидробромид + ипратропиума бромид (Беродуал) применяется в следующих лекарственных формах:

• дозированный аэрозоль, 15мл, содержащий 300 доз по 50 мкг фенотерола гидробромида и 20 мкг ипратропиума бромида. Разовая доза 1-2 вдоха.

• раствор для ингаляций во флаконе по 20 мл (1 мл раствора содержит 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида). Применяется для проведения небулайзерной терапии.

Теофиллины короткого действия (применяются только в качестве альтернативной терапии):эуфиллин для внутривенного введения 2,4% раствор в ампуле по 10 мл.

К профилактическим препаратам относят:

Противовоспалительные средства: