Современные принципы лечения ХСН

Цели лечения:

- Коррекция причины, вызвавшей ХСН (например, лечение ревматизма, артериальной гипертонии, аритмий, хирургическая коррекция пороков сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС).

- Улучшение качества жизни (уменьшение основных симптомов ХСН).

- Увеличение выживаемости (защита органов-мишеней от поражения).

I. Немедикаментозные методы лечения

- Обучение больного и его ближайших родственников.

- Регулярное измерение массы тела.

- Ограничение потребления поваренной соли с пищей до 5-6 г/сут, а при тяжелых стадиях ХСН до 2 г/сут.

- Ограничение потребления жидкости до 1-1,5 л в день.

- Прекращение курения.

- Ежедневные физические упражнения, если они не вызывают усиления симптомов ХСН.

- Специальные программы физических тренировок у больных сХСН II ‒ III ФК.

- Вакцинация против вируса гриппа и пневмококка.

II. Медикаментозное лечение

- Необходимо раннее начало и регулярность терапии с использованием адекватных препаратов и их доз.

- Медикаментозная терапия ставит целью объемную,гемодинамическую и нейрогуморальную разгрузку сердца, которая приводит к уменьшению структурно-функциональных изменений сердца.

Основная группа лекарственных препаратов (эффект их доказан и сомнений не вызывает)

- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) ‒ каптоприл, эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл. Показаны всем больным с ХСН, независимо от этиологии, стадии и типа декомпенсации.

- Диуретики ‒ гипотиазид, фуросемид, лазикс, верошпирон. Показаны всем больным с ХСН, связанной с задержкой натрия и воды в организме.

- Сердечные гликозиды ‒ дигоксин, строфантин. Назначают в малых дозах при синусовом ритме, при мерцательной аритмии они являются средством выбора.

- Бета- адреноблокаторы ‒ конкор, карведилол, метопролол. Применяются дополнительно после назначенияИАПФ всем больным ХСН, если нет к ним противопоказаний.

- Антагонисты альдостерона ‒ верошпирон, альдактон. Назначаются вместе с ИАПФ больным с выраженной ХСН.

Дополнительная группа препаратов ‒ эффективность и безопасность их доказана в крупных, исследованиях, но требует уточнения.

- Антагонисты рецепторов к ангиотензину II ‒ лозартан, вальсартан. Используют у больных, плохо переносящих ИАПФ.

- Блокаторы медленных кальциевых каналов ‒ амлодипин, норваск. Назначают дополнительно к ИАПФ при клапанной регургитации и неишемической этиологии ХСН.

Вспомогательные препараты ‒ эффект и влияние их на прогноз больных с ХСН не доказаны, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями.

- Периферические вазодилятаторы (нитраты) назначают при сопутствующей стенокардии.

- Антиаритмические средства применяются при опасных для жизни желулочковых аритмиях (кордарон, соталекс).

- Ацетилсалициловая кислота показана после перенесенного инфаркта миокарда.

- Глюкокортикостероиды используют при стойкой артериальной гипотонии.

- Непрямые антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и после операций на клапанах сердца.

- Статины показаны при гипер- и дислипопротеидемиях.

III. Аппараты и хирургическое вмешательство

- Коронарная реваскуляризация.

- Своевременная коррекция клапанных пороков.

- Ультрафильтрация крови.

- Постановка водителей ритма.

- Имплантируемые кардиовертеры ‒ дефибрилляторы.

- Радиочастотная катетерная деструкция.

- Трансплантация сердца.

Дозировка ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Диуретики, используемые в лечении ХСН

Принципы назначения β-адреноблокаторов у больных с ХСН

- Назначение β-адреноблокаторов должно осуществляться дополнительно к ингибиторам АПФ, мочегонным и сердечным гликозидам.

- β-адреноблокаторы назначаются после стабилизации состояния.

- Терапия β-адреноблокаторами начинается с минимальной дозы.

- Постспенное увеличение дозы (доза увеличивается не чаще чем один раз в 2 недели)

- Стремление к достижению максимальной дозы.

- Осторожное применение при ХСН IV ФК.

Схемы назначения β-адреноблокаторов больным с ХСН

Тема: ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – воспалительное поражение клапанных структур и пристеночного эндокарда, обусловленное прямым внедрением возбудителя и протекающее чаще всего по типу сепсиса, остро или подостро, с циркуляцией возбудителя в крови, эмболиями, иммунопатологическими изменениями и осложнениями.

Эпидемиология

Рост заболеваемости инфекционным эндокардитом связан:

- с бурным развитием клапанной хирургии. 2-4 % случаев в течениепервого года после протезирования, затем ‒ 1 % в год;

- ИЭ после коррекции врожденных пороков сердца;

- нозокомиальньй эндокардит, связанный с использованием внутривенных и внутриартериальных катетеров, после других диагностических и лечебных процедур;

- распространение наркомании ‒ ИЭ наркоманов;

- все чаще фигурирует среди предшествующих изменений сердца пролапс мигрального клапана;

- мужчины/женщины ‒ 2-3 : 1,а у пожилых ‒5 : 1.

Этиология инфекционного эндокардита

Патогенез

Возбудитель ИЭ оседает на створки клапанов сердца из тока крови при транзиторной бактериемии и здесь размножается. Частота возникновения бактериемии (в %) после диагностических и лечебных процедур:

Имеют значение:

1 повреждение слоя эндотелиальных клеток, покрывающих клапан или эндоваскулярные поверхности как одна из причин фиксации микробов. Небактериальный тромботический эндокардит является благоприятным очагом колонизации микробов во время транзиторной бактериемии;

2 нарушение тромбоцитарного звена гомемостаза,

3 три гемодинамических факторов: регургитация крови, повышенный градиент внутриполостного давления, сужение межполостных сообщений;

4 инвазивность бактерий,

5 нарушение гуморального и клеточного иммунитета, иммунокомплексные механизмы повреждения органов.