Лабораторні критерії діагностики ЗДА 9 страница

При підозрі на рецидив лімфогранулематозу його діагноз обов'язково мусить бути підтвердженим гістологічно,тобто повинна бути здійснена біопсія підозрілої на специфічне ураження тканини/органу.

H. Bisel предложил стандартизировать ремиссии лейкоза по следующим признакам:
А. Костный мозг:
1. Отсутствие анаплазированных бластов, содержание последних менее 5%, а суммарно с лимфоцитами - менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков, нормальная морфология этих клеток.
2. Определенное улучшение с увеличением клеток нормального кроветворения до 30% и более с уменьшением содержания бластных клеток (в сумме с лимфоцитами они составляют менее 70%).
3. Без перемен или изменения менее выраженные, чем указано в п. 2.
В. Периферическая кровь:
1. Отсутствие анаплазированных бластных клеток, уровень гемоглобина более 110 г/л, количество гранулоцитов более 1,5*(10*9)/л, тромбоцитов - более 100*(10*9)л. Сохранение этих показателей более 1 мес.
2. Улучшение периферической крови за счет уменьшения бластных форм; гемоглобин, 90 г/л или выше в течение 1 мес.
С. Физикальные данные:
1. Признаки лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов и других органов не определяются.
2. Уменьшение размеров органов с лейкозной инфильтрацией на 50% и более.
3. Без перемен.
D. Клинические данные:
1. Отсутствие симптомов, относимых к лейкозу.
2. Симптомы определяются, но при явной регрессии.

2.Аутоімуннийтиреоїдит. Класифікація. Етіологія, патогенез. Клініка. Лабораторні та інструментальні методи діагностики. Лікування.

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічне захворювання, що у дитячому і підлітковому віці відрізняється рядом особливостей клінічної картини і перебігу, обумовлених недавнім дебютом захворювання і тому мінімальними морфо-функціональними змінами ЩЗ на початкових стадіях імунопатологічного процесу.

Класифікація:

1. За функціональним станом ЩЗ:

- Гіпотиреоз

- Еутиреоз

- Тиреотоксикоз

2. За розмірами ЩЗ:

- Гіпертрофічна форма

- Атрофічна форма

3. За клінічним перебігом:

- Латентний

- Клінічний

4. По нозологічній формі:

- АІТ як самостійне захворювання

- АІТ у поєднанні з іншими захворюваннями ЩЗ (підгострий тиреоїдит, вузловий зоб, ДТЗ)

- Як компонент аутоімунного поліендокринного синдрому

Фактори підвищеного ризику АІТ (особливо у дівчаток і дівчат):

1. сімейний анамнез, обтяжений по аутоімунним тиреопатіям (дифузний токсичний зоб, АІТ, аутоімунна офтальмопатія);

2. преморбідний анамнез самої дитини з зобом, обтяжений по аутоімунній соматичній патології (вітіліго, вогнищева алопеція, системний червоний вовчак, гемолітична анемія, аутоімунні тромбоцитопатії, ревматоїдний артрит, целіакія, синдром Шегрена і т.п.) і/або по аутоімунним ендокринопатіям (цукровий діабет типу І, первинний гіпокортицизм нетуберкульозного генезу, кандідо-ендокринний синдром тощо);

3. обтяжений радіаційний анамнез у дитини з зобом – рентгенівське опромінення області голови, шиї і верхньої частини грудної клітки (з лікувальною метою) і/або низькоінтенсивне опромінення ЩЗ радіо йодом і всього тіла радіо цезієм (унаслідок проживання з 1986 року в регіонах, що постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС);

4. обтяжений алергологічний анамнез у дитини з зобом – поєднання трьох і більше алергічних проявів, особливо в пубертатному віці при тривалості процесу більше 7 років.

Критерії діагностики:

Не існує способу постановки діагнозу АІТ, заснованого на застосуванні якого-небудь єдиного діагностичного критерію. Головним діагностичним принципом є застосування комплексного підходу:

- На перших етапах усім дітям із дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) (за клініко-пальпаторними даними), проводиться УЗД ЩЗ, а також визначення антитиреоїдних антитіл (АТПО або АМФ);

- Для уточнення функції ЩЗ і визначення фази перебігу АІТ – ТТГ, вТ₃, вТ₄ у сироватці крові;

- За особливими показниками – морфологічна верифікація із застосуванням тонкоголкової пункційної біопсії зоба (ТПБ).

Гіпертрофічна форма АІТ (зоб Хашимото) у дітей і підлітків діагностується за сукупності наявності наступних обов’язкових ознак:

1. Збільшення об’єму ЩЗ більш 97 перцентилі нормативних значень для даної статі, з розрахунку на площу поверхні тіла (визначається за номограмою)

Нормальний об’єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними УЗД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

2. Високий титр антитіл до тиреоїдної пероксидази – АТПО (або до мікросомальної фракції тиреоцитів - АМФ) в сироватці крові – вище максимального порога „сірої зони” (якщо зазначено) або в 2 і більше разів вище верхньої межі „норми” (відповідно до референтних значень використаного набору реактивів).

3. Ультразвукові зміни структури ЩЗ: дифузна гетерогенність і на тлі дифузного зниження ехогенності – розмиті ізо- та гіперехогенності фокуси.

4. Зниження функції ЩЗ при АІТ не є облігатним симптомом захворювання і не є його основним діагностичним критерієм. Однак наявність придбаного первинного гіпотиреозу в дитячому і підлітковому віці варто розцінювати як результат АІТ (атрофічної або гіпертрофічної форми).

Цитоморфологічні ознаки АІТ: облігатний – лімфоплазмоцитарна інфільтрація (незрілі лімфоїдні елементи аж до зародкових центрів, плазмоцити) і факультативні (сполучнотканинні елементи, войлокоподібні структури, онкоцитарна інфільтрація β-клітинами Ашкеназі-Гюртля).

Інші варіанти діагностики (додаткові):

1. при поєднанні незміненої ехограми ЩЗ (ехогенність звичайна, структура однорідна) з відсутністю в сироватці крові АТПО (АМФ), за умови проживання в ендемічній йод-дефіцитній місцевості встановлюється діагноз дифузного ендемічного зоба (ДЕЗ);

2. у сумнівній ситуації, коли є досить підозріла картина при УЗД, але антитіла не виявляються (у тому числі, при повторних аналізах), для верифікації так званого „серонегативного” варіанта АІТ або виключення дисгормонального (не імуногенного) зоба може бути проведена пункційна біопсія зоба.

Лікування.

Проводиться амбулаторно.

1. Санація вогнищ інфекції
2. Призначення будь-яких препаратів та методів впливу на аутоімунний процес не показане через відсутність доказів їх ефективності на власне аутоімунний процес у ЩЗ (імунодепресантів, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазмаферезу, препаратів тиреоїдних гормонів тощо)
3. Терапія лівотироксином показана:

- дітям, що мають явний гіпотиреоз (підвищення рівня ТТГ і зниження рівня вТ₄);

- дітям із субклінічним гіпотиреозом (нормальні рівні вТ₄ і підвищені рівні ТТГ, що підтверджені дворазовим дослідженням);

- дітям зі значним збільшенням об’єму ЩЗ (більш ніж на 30% від верхньої межі норми) при нормальних показниках вТ₄ і рівні ТТГ вище 2 мОД/л:

- для ліквідації і/або попередження прогресування росту зоба;

- для профілактики синдрому компресії і (псевдо)вузлоутворення;

- як підготовку до репродуктивного періоду і до вагітності.

Критерієм адекватності терапії лівотироксином є досягнення нормального рівня ТТГ і стійке збереження його на оптимальному рівні (0,5-2,0 мОД/л).

1. Дітям, що мають дифузний зоб із неоднорідною структурою за відсутності антитіл до ТПО рекомендується призначення йодиду калію в дозі 200мкг/добу терміном від 6 до 12 місяців. При позитивному ефекті терапії (зоб зменшився або зник) зоб трактується як ендемічний (йододефіцитний) і прийом йодиду калію продовжується. При відсутності ефекту (зоб прогресує) призначається терапія лівотироксином.

Пацієнти з АІТ, що проживають у районах йодного дефіциту, можуть отримувати фізіологічні дози йоду (100-200мкг/добу).

Критерії ефективності лікування: нормалізація структури та розмірів ЩЗ. При розвитку гіпотиреозу – нормальний ТТГ.

Диспансерне спостереження: усі діти з підтвердженим або ймовірним діагнозом АІТ потребують постійного, довічного диспансерного спостереження.

3. Дівчинка 8 років поступила в клініку за невідкладними показами з приводу гострого болю в животі. Мама відмічає, що за останній час дівчинка різко зблідла, відмічалась слабкість, в’ялість, поганий апетит. Дані симптоми пояснювались перенесеною 2 місяці тому назад інфекцією Епштейна-Барр. Гостра хірургічна патологія виключена. При огляді: печінка +5см, селезінка +3см, щільні. Гемограма: анемія ІІ ступеня, помірна тромбоцитопенія, гіперлейкоцитоз, різко прискорене ШОЕ, в лейкоформулі – бласти 80%, лімфоцитоз.

Завдання:

1) Про яку патологію необхідно подумати, обґрунтувати відповідь. Гострий лімфобластний лейкоз? Ознаки: проліферативний синдром, абсолютний лімфоцитоз, бластемія, пенічні стани – анемія, тромбоцитопенія.

2) Які провідні клінічні синдроми даного захворювання Характеризується поєднанням основних синдромів: а)проліферативний; б)анемічний; в)геморагічний; г)нейротоксичний; д)враження кісткової системи і інших систем оранізму.

3) Призначити план обстеження.

1. Гематологічний аналіз крові

8) Біохімічний аналіз крові (функція нирок, печінки)

9) Спинномозкова пункція (при необхідності комп’ютерна томографія головного мозку)

10) УЗД ділянок збільшених лімфовузлів, органів черевної порожнини, позачеревного простору, яєчок, малого тазу

11) Рентгенографія грудної клітини, ЕКГ, ЕхоКГ

12) Огляд окуліста, невролога, ЛОР (очне дно, додаткові синуси носу, стан ЦНС)

13) Мієлограма – пункція кісткового мозку

Зміни гемограми при гострому лейкозі:

5) Червоний росток — нормохромна анемія арегенераторного характеру (без ретикулоцитозу)

6) Білий росток —

1. Кількість лейкоцитів від лейкопенії до гіперлейкоцитозу
2. В лейкоцитарній формулі - бласти, нейтропенія, лейкемічний провал (hiatus leukemicus)

7) Тромбоцитарний росток — тромбоцитопенія

8) Різко прискорена ШОЕ

Дослідження кісткового мозку:

9) Цитологічне дослідження

10) Цитохімічне – визначення за допомогою цитохімічного фарбування приналежність клітин до певної лінії диференціювання (реакції на мієлопероксидазу, кислу фосфатазу, гликоген, судан чорний)

11) Імунофенотипування – використання панелі моноклональних антитіл до кластерів диференціювання (Т чи В лінії лейкемічного клону)

12) Цитогенетичні і молекулярно-генетичні методи – стан хромосомного апарату (кількість хромосом і їх структурні зміни - транслокації, інверсії, делеції

4) Чи обов’язково хворому проводити люмбальну пункцію? Якщо так, то з якою метою? Дані зміни є показом для проведення стернальної пункції (мієлограма) – якщо в мієлограмі бластів буде більше 20%, редукція еритроїдного та мегакаріоцитарного ростків, це є підтвердженням лейкозу і підґрунтям для початку поліхіміотерапії.

5) Назвати фази лікування даного захворювання.

Лікування гострого лейкозу ділиться на дві фази. У першій фазі — індукції ремісії — досягають зменшення числа бластних клітин до одиничних в препараті кісткового мозку. При такому руйнуванні лейкозних клітин можливе відновлення нормального гемопоезу і зникнення клінічних симптомів захворювання. За час індукції ремісії різко зменшується проліферіруюча субпопуляція лейкозних клітин, залишаються клітини, що в основному знаходяться поза мітотичним циклом. Ці клітини здатні вступити в мітотичний цикл, розмножуватися і викликати рецидив хвороби.

У другій фазі лікування продовжується ремісія, сповільнюється або припиняється проліферація лейкозних клітин, що залишилися. Ідеальний результат лікування — повне знищення лейкозної популяції.

У другій фазі проводять терапію консолідації, направлену на продовження ремісії, а також реіндукції — протирецидивне лікування, і, підтримуюче лікування в інтервалах між редукціями і консолідацією.

Максимально повне знищення, ерадикація лейкозних клітин досягається застосуванням програм лікування, що включають препарати різної спрямованості дії, які впливають на лейкозні клітини та знаходяться в різних фазах мітотичного циклу.

4.Новонародженому 4 днів проведено в пологовому будинку скринінг ТТГ.

Рівень ТТГ в крові 18 мОД/л.

Запитання:

Дайте інтерпретацію отриманих результатів.Варіант норми

5. Гемограма

Дитина7 років

Гемоглобін – 78 г/л, еритроцити – 2,4×10¹²/л, КП-0,7, лейкоцити – 6,4×10⁹/л, ШОЕ – 10 мм/год, тромбоцити –210×10⁹/л.

Лейкоформула: паличкоядерні-3%, сегментоядерні-57%, лімфоцити-35%, еозинофіли-5%

Ретикулоцити - 18‰Відповідь:Гіпохромна регенераторна анемія ІІ ступеня важкості.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 20

1. Класифікація геморагічних діатезів у дітей та типи гемостазу (первинний та вторинний).

Гемостаз –це функція організму, що забезпечує з одного боку збереження крові в рідкому агрегатному стані в судинному руслі, з іншого боку – зупинку кровотечі та запобігання крововтрати при пошкодженні кровоносних судин. Морфологічними складовими системи гемостазу є 1) судинна стінка, 2) тромбоцити та інші клітинні елементи крові, 3) компоненти плазми – білки та небілкові медіатори гемостазу, цитокіни, гормони. У випадку виникнення значного дисбалансу компонентів системи гемостазу розгортаються порушення, що характеризуються підвищеною кровоточивістю, або схильністю до тромбоутворення, або одночасно двома цими явищами. В дитячому віці більш актуальним питанням є стани з підвищеною кровоточивістю.

На першому етапі для уточнення направленості порушень необхідно провести тести, які відображають стан цілих ланок системи гемостазу. Існує набір первинних тестів, які традиційно називаються скринінговими для діагностики стану системи гемостазу.

Скринінгові тести:

· активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ )

· протробіновий час (за Квіком)

· тромбі новий час і /або фібриноген

Першим кроком у диференціальній діагностиці геморагічного діатезу (попередній діагноз) є визначення типу кровоточивості. При цьому враховуються зміни шкіри, підшкірної клітковини, м'язів, суглобів, наявність кровотеч із внутрішніх органів і їхні особливості.

Виділення типу кровоточивості можливо на підставі ретельного опитування хворого, коли враховуються всі епізоди геморагій і об'єктивного дослідження хворого.

Розрізняють наступні типи кровоточивості:

• гематомний;

• петехіально-плямистий (синцевий);

• змішаний (синцево-гематомний);

• васкулітно-пурпурний;

• ангіоматозний.

Гематомний тип. Для гематомного типу кровоточивості характерні наступні ознаки:

• масивні, глибокі, напружені і болючі крововиливи у великі суглоби, м'язи, під апоневрози і фасції, у підшкірну і заоче-ревну клітковину;

• профузні спонтанні посттравматичні чи післяопераційні кровотечі, у тому числі з внутрішніх органів (шлунково-кишкові, ниркові), що виникають нерідко відразу після операції чи травми.

Звичайно гематомний тип кровоточивості спостерігається при:гемофілії А і В; дефіциті фактора згортання XI;наявності антитіл до факторів згортання VIII—IX.

Петехіально-плямистий типкровоточивості характеризується:

• поверхневими крововиливами в шкіру. Звичайно ці ділянки крововиливів не напружені, неболючі, не здавлюють і не руйнують навколишні тканини;

• синцями на шкірі, що за розмірами більше петехій, але також не напружені і безболісні;

• петехії і синці виникають спонтанно чи при найменшій травматизації (пальпація, вимір артеріального тиску);

• носовими і матковими кровотечами.

Петехіально-плямистий тип кровоточивості виникає при:тромбоцитопеніях імунного і неімущого генезу;тромбоцитопатіях;дефіциті факторів згортання VІІ,Х, V, II, І.

Синцево-гематомний типкровоточивості характеризується:

• петехіальними висипаннями і синцями, як і при петехіаль-но-синцевому типі, що виникають раніше гематом;

• наявністю нечисленних (звичайно великих розмірів) гематом у підшкірній і заочеревинній клітковині;

• відсутністю крововиливів у суглоби.

Синцево-гематомний тип кровоточивості спостерігається при:хворобі Вілебранда;дефіциті факторів згортання VII, XIII;передозуванні антикоагулянтів;передозуванні активаторів фібринолізу;ДВЗ-синдромі.

Васкулітно-пурпурний типкровоточивості характеризується:

• геморагічними висипами на шкірі, що найчастіше асиметричні, елементи висипки строго обмежені, злегка підняті над шкірою. Появі геморагічних висипів нерідко передують сверблячі висипання у виді пухирів чи пухирців, що потім просочуються кров'ю. Геморагічні елементи можуть зливатися, епідерміс над ними некротизується з утворенням скоринки. Після зникнення висипки залишаються вогнища пітаентації шкіри;кровотечами з органів травного тракту, нирок.

Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості розвивається при :геморагічному васкуліті;геморагічних лихоманках.

Ангіоматозний тип кровоточивостіхарактеризується:

• тривалими і повторюваними кровотечами однієї, рідше — двох локалізацій (наприклад, носові і легеневі);

• відсутністю спонтанних і посттравматичних крововиливів у шкіру, підшкірну клітковину.

Ангіоматозний тип кровоточивості розвивається при:хворобі Рандю - Ослера;сімейному ангіоматозі;телеангіектазіях.

2.Гострий та підгострийтиреоїдит у дітей. Етіологія. Клініка. Діагностика. Лікування. 

Визначення: Гострий тиреоїдит (гострий гнійний тиреоїдит) – гостре запалення ЩЗ бактеріальної етіології.

Критерії діагностики:

1.Клінічні:

Анамнез:

- Перенесена гнійна інфекція (гострий тонзиліт, отит, парадонтит, тощо), сепсис, імунодефіцит. Збудник (Staphylococcusaureus, стрептококи, Escherihiacoli, рідше гриби) потрапляє до ЩЗ гематогенно або лімфогенно.

- Проникаючі травми ЩЗ.

- Вади розвитку щитоподібно-язичної протоки (щитоподібно-язичний свищ, кіста).

Клініка:

- Підвищення температури тіла до фебрильних цифр.

- Швидке збільшення ЩЗ (часто асимеричне) з характерним ущільненням і болем при пальпації, з іррадіацією болю у вухо, потилицю, нижню щелепу.

- Збільшення шийних лімфовузлів.

- Шкіра над ЩЗ червона, гаряча, може визначатись флуктуація.

2.Параклінічні:

а. Обов’язкові:

- У загальному аналізі крові – лейкоцитоз зі зрушенням вліво, помірне прискорення ШОЕ.

- На УЗД ЩЗ – нечітко окреслені ділянки зниження ехогенності або анехогенні.

- Зазвичай зберігається еутиреоз. Можливо незначне транзиторне підвищення рівнів Т₃ і Т₄ (деструктивного характеру).

- При пункційній біопсії проводять морфологічне і бактеріологічне дослідження пунктата (з визначенням чутливості флори до антибактеріальних препаратів). При біопсії можна отримати гнійний вміст.

б. Додаткові:

- При сцинтиграфії ЩЗ з Тс^99m або І¹²³ – „холодні” ділянки.

Диференційна діагностика:

*При підозрі на гострий тиреоїдит обов’язковим є дослідження аспірата з визначенням чутливості флори до антимікробних препаратів.

Лікування

- Консервативне – проводиться в ендокринологічному відділенні в гострому періоді хвороби.

- Антибактеріальна терапія у віковому дозуванні. На початку лікування – антибіотики широкого спектру дії, відповідно до чутливості флори, що висіяна з біоптата.

- Нестероїдні протизапальні препарати коротким курсом у віковому дозуванні.

- Симптоматичне, при транзиторному тиреотоксикозі – β-адреноблокатори.

- Тривалість лікування – 3-4 тижні.

- Хірургічне лікування – при абсцедуванні – розкриття та дренування абсцесу, усунення анатомічного дефекту.