Лабораторні критерії діагностики ЗДА 4 страница

Методом вибору при лікуванні спадкового мікросфероцитозу являється спленектомія, оптимальна у віці 4-5 років, але вік пацієнта не повинен розглядатись як протипоказ при важких гемолітичних кризах, безперервному їх перебігу, арегенераторних кризах. Спленектомія таким дітям проводиться в ранньому віці. Оперувати слід до початку виражених функціональних порушень мозку, печінки, ураження жовчовивідної системи, міокарду.

Після операції стан хворого швидко покращується: підвищується Hb і еритроцити з перших днів, нормалізуються через місяць; на 5-8 день розвивається гіпертромбоцитоз, нормалізується до 12-16 дня; непрямий білірубін нормалізується на 5-7 день, але підвищується прямий – дія операції. У віддалені строки усі показники нормалізуються, покращується фізичений розвиток. У багатьох хворих гемолітичні кризи зникають або стають більш легкими. Після спленектомії зникає загроза гіперспленізму – розвиток аплазії кісткового мозку, порушень функції печінки. В зв’язку з цим, в ряді країн рекомендують щомісячне введення біциліну-5 протягом першого року. В США перед операцією проводять імунізацію пневмококовою полівакциною.

Під час арегенераторної кризи рекомендується:

· щоденне введення еритроцитарної маси 7-10мл/кг при рівні Hb менше 70г/л

· в/в краплинне введення 5-10% розчину глюкози 10мл/кг з вітаміном С, кокарбоксилазою, цитохром С;

· анаболічні стероїди – феноболіл по 0,4мг/кг в тиждень;

· преднізолон – 1-1,5мг/кг;

· вітаміни В₁₂, В₆, Е в/м;

· фолієва кислота 0,001 3 рази в день.

По мірі появи ретикулоцитарної реакції подальше стимулювання кровотворення не проводиться. Відсутність реакції на проведення подібної схеми повинно слугувати приводом для вирішення питання про спленектомію.

Диспансеризація: проводиться у гематологічному центрі. Після виписки зі стаціонару після кризи спостерігається щотижня. В період ремісії 1 р на міс в перші 3 місяці, потім 1 раз на 2-3 місяці. Щоквартальнопоказані курси жовчогінної терапії. Після проведеної спленектомії з обліку знімаються через 2 роки.

2.Ускладнення цукрового діабету у дітей. Синдром Моріака та Нобекура. Клінічні прояви. Лікування.

Класифікація ускладнень ЦД:

1. Гострі ускладнення (діабетичний кетоацидоз, кетоацидотична кома, гіперосмолярна кома, гіпоглікемія, гіпоглікемічна кома, лактоацидотична кома).

Хронічні ускладнення (ангіопатії – ретино-, нефро-, невропатії, синдром Моріака, Нобекура, ураження шкіри, синдром діабетичної стопи, кисті). Синдром Мориака – тяжелое осложнение сахарного диабета (СД) у детей, развивающееся вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета с частым кетоацидозом и гипогликемическими состояниями.

Для данного синдрома характерны задержка роста и полового развития, увеличение печени, часто матронизм и остеопороз.

Основой этиопатогенеза синдрома является недостаток инсулина и, как следствие, нарушение использования тканями глюкозы, повышение продукции контринсулярных гормонов, усиление процессов катаболизма белков, глюконеогенеза, липолиза, стеатоза печени.

На фоне длительной декомпенсации СД с частым кетоацидозом, чередующимся с периодическими спонтанными гипогликемиями, дети отстают в росте, физическом и половом развитии. Они выглядят инфантильными, развивается умеренное ожирение с неравномерным перераспределением подкожно-жирового слоя, преимущественно на туловище и в области VII шейного позвонка. Иногда выявляются стрии.

Дети имеют характерный вид: округлое лицо с отложением жира на щеках, большой живот не только за счет жировых отложений, но и значительно увеличенной печени (гепатомегалия). В тяжелых случаях печень увеличивается до пупка, плотная, поверхность ее гладкая, край заострен, пальпация безболезненная.При обследовании видно, что функция печени практически не нарушена. Дети отстают в половом развитии, отсутствуют вторичные половые признаки, у девочек нарушена менструальная функция. Наиболее часто синдром развивается при раннем дебюте сахарного диабета и характеризуется нарушением последовательности формирования вторичных половых признаков. Нередко развивается остеопороз.

Лечение синдрома Мориака заключается в достижении компенсации СД и стабильном ее поддержании. Параллельно рекомендуются витаминотерапия (группа В), гепатотропные препараты, препараты α- липоевой кислоты. При соблюдении стойкой компенсации СД прогноз благоприятный.

Синдром Небекура – Nebecourt syndrom – развитие клинической симптоматики, подобной клинике синдрома Мориака, у детей с длительно декомпенсированным диабетом без ожирения.

Признаками этого синдрома являются:

• отставание в физическом развитии;
• задержка полового развития;
• жировая дистрофия печени.

Следует добавить, что описанные особые состояния обычно обратимы. По мере компенсации углеводного и липидного обмена нормализуются темпы роста и полового развития, сокращаются размеры печени и в значительной мере восстанавливается ее функция.

3.Мама дівчинки 8 років, звернулась до лікаря зі скаргами на наявність синців та тілі дівчинки, часті носові кровотечі, які виникають спонтанно. Об’єктивно: шкіра та слизові бліді; на тулубі, руках, ногах асиметричний геморагічний висип різного кольору, від петехій до екхімозів 3-5см в діаметрі. Печінка, селезінка, лімфатичні вузли не збільшені. Гемограма: Нв 82г/л, Ер. 3,1 Т/л, ШОЕ 6мм/год, лейкоцити – 10Г/л, тромбоцити – одиничні в полі зору.

Завдання:

1.Поставити попередній діагноз. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, гострий період, волога форма.

2.Проведіть диференційну характеристику шкірного синдрому при даному захворюванні та при менінгококцемії.Висип при менінгококцемії має бурхливий початок з гіпертермією, яскравими симптомами інтоксикації (різкий біль голови, багаторазове блювання, менінгеальні ознаки). Висипка геморагічно-некротична, з'являється в перші години хвороби по всьому тілу, густіше на нижніх кінцівках, сідницях, несиметрична, зіркоподібна. У гемограмі нейтрофільний гіперлейкоцитоз, з крові можна виділити менінгокока.Висип при ІТП поліморфний характер – петехії, екхімози; поліхромність висипки – різного кольору (синці знаходяться нарізних стадіях зворотнього розвитку); спонтанний характер розвитку геморагічного синдрому, частіше в нічні години; асиметричність розташування геморагічного синдрому з переважною локалізацією на нижніх кінцівках. Ураження слизових оболонок

3.Який тип кровоточивості характерний для даного захворювання? петехіально-плямистий

4.Призначити план обстеження Адгезія-агрегація тромбоцитів, час кровотечі за Дюке, час згортання крові за Бюркером та Лі-Уайтом, ретракція кров’яного згустку, мієлограма, рівень антитромбоцитарних антитіл.

5.Призначити лікування. Ліжковий режим, гіпоалергенна дієта, ГКС 1-2 мг/кг/д перорально 21 день; сандоглобулін (IgG) 1г/кг/д 3-5 днів, рекомбінантні інтерферони (інтрон А, лаферон). При неефективності-спленектомія. + симптоматично гемо статичні препарати.

4. Хворий 6 років. Відмічається передчасне статеве дозрівання, прискорений ріст. АТ 150/80 мм рт ст. кістковий вік відповідає 14 рокам.

Ріст +2,5δ.

К крові 3,6 ммоль/л, Na крові 170 ммоль/л.

АКТГ крові 50 пкмоль/л (N 0-33,0 пкмоль/л).

Тестостерон крові 42 пмоль/л (N до 22,9 пмоль/л).

УЗД наднирників – наднирникигіперплазовані.

Запитання:

Про яке захворювання можна думати в даному випадку? Адрено-генітальний синдром. Проста вірильна форма

5.Гемограма

Дитина 5днів

Гемоглобін – 78 г/л, еритроцити – 1,5×10¹²/л, КП-1,0, лейкоцити – 2,8×10⁹/л, ШОЕ – 29 мм/год, тромбоцити – 52×10⁹/л.

Лейкоформула: паличкоядерні-1%, сегментоядерні-63%, лімфоцити-31%, еозинофіли-1%, моноцити-4%. Ретикулоцити – 0,1‰Відповідь:Панцитопенія.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 8

1.Гіпо- і апластичні анемії. Етіологія. Класифікація. Характеристика основних клінічних синдромів набутої апластичної анемії. Діагностика. Лікування.

Апластичні анемії (АА) – це група захворювань, головною ознакою яких є депресія кістковомозкового кровотворення за даними аспірату і біоптату кісткового мозку і периферійна панцитопенія (анемія, тромбоцитопенія, лейкогранулоцитопенія і ретикулоцитопенія) при відсутності діагностичних ознак лейкозу, мієлодиспластичного синдрому, мієлофіброзу і метастаз пухлин. При ураженні трьох ростків кровотворення клінічно захворювання характеризується анемією, геморагічним синдромом, частими інфекційними, септичними ускладненнями, без збільшення органів ретикулоендотеліальної системи – печінки, селезінки, лімфовузлів. АА супроводжуються втратою усіх ростків гемопоезу (еритроїдного, мієлоїдного, мегакаріоцитарного) і заміщення кровотворного кісткового мозку жировою тканиною.

Частота АА у дітей складає 6-10 випадків на 1млн. Дитячого населения в рік.

Етіологія АА до цих пір до кінця не вияснена. Виділяють екзогенні і ендогенні етіологічні фактори розвитку АА. Екзогенним факторам відводиться пріоритетна роль в розвитку захворювання. Однак, у подавляючої більшості хворих (до 80%) етіологія захворювання залишається невідомою.

Етіологічні фактори при апластичних анеміях

Патогенез: в основі розвитку АА лежать мультифакторні патологічні механізми. Існують наступні механізми розвитку АА:

1. Функціональні або анатомічні дефекти стовбурової клітини вродженого або набутого характеру (безпосереднє пошкодження поліпотентних стовбурових клітин – ПСК).

2. Ураження мікрооточення стовбурової клітини і опосередковане торможіння або порушення її функції.

3. Імунопатологічний стан, який може бути обумовлений як внутрішніми, так і зовнішніми факторами.

План обстеження хворих з апластичними анеміями

1. Гематологічний аналіз крові, цукор крові.

2. Гематокрит

3. Група крові і резус фактор

4. Мієлограма з 3 анатомічно різних точок і трепанобіопсія, визначення колонієутворюючих властивостей і цитогенетичний аналіз при спадкових варіантах хвороби.

5. Імунологічне обстеження: визначення антитіл до еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитів, визначення імуноглобулінів, типування за HLA-системою, РБТЛ.

6. Біохімічний аналіз крові з визначенням АлАт, АсАТ, білірубіну, протеїнограма, сечовина, креатинін, гаптоглобін, фетальний гемоглобін.

7. Загальноклінічне обстеження: цукор крові, аналіз сечі, копрограма, посів калу, мазки із зіву і носа, огляд ЛОР-лікаря, стоматолога, ЕКГ, рентгенограма грудної клітки (для виключення тимоми, гемосидерозу), кісток черепа, зап’ястка.

8. Трансфузіологічний анамнез: кількість і періодичність гемотрансфузій, в тому числі від родичів; посттрансфузійні реакції.

9. За показами: УЗД внутрішніх органів, коагулограма, «залізо-комплекс» дослідження, функціональні проби нирок.

10. У хворих анемією Фанконі:

А. для підтвердження діагнозу – тест з діепоксибутаном або мітолізином

Б. у хворих з встановленим діагнозом:

    1)оцінка ендокринного статусу: оцінка статевого розвитку, проба на толерантність до глюкози, рівень соматотропіну, рівень гормонів ЩЗ

    2)рентгенологічне обстеження: виключення вад розвитку кісткової системи, виключення аномалій урогенітального тракту

    3)функціональні печінкові проби

    4)функціональні ниркові проби

    5)УЗД серця

    6)аудіограма

    7)обстеження членів сім’ї хворого: виключення анемії Фанконі та інших родичів, обстеження родичів для виявлення потенційного донора кісткового мозку, цитогенетичне обстеження родичів і хворого

Лікування хворих з апластичними анеміями

Лікування вроджених форм апластичних анемій

1. Трансплантація кісткового мозку (ТКМ).

2. При відсутності донору для ТКМ призначають консервативне лікування – андрогени (стероїдні анаболіки) протягом 3-6 місяців.

3. Замісна гемотрасфузійна терапія: показами до замісної терапії є наступні гематологічні показники:

- рівень Hb <80г/л

- абсолютна кількість нейтрофілів <1,0×10⁹/л

- число тромбоцитів <20×10⁹/л

4. Гемопоетичні ростові фактори

5. Кортикостероїдна терапія

6. При стероїдорезистентності: призначення 6-меркаптопурину, циклофосфану, циклоспорину А, антитимоцитарного глобуліну/антилімфоцитарного глобуліну.

7. Розробляються методи генної терапії анемії Фанконі

Лікування набутих форм апластичних анемій

І.    Трансплантація кісткового мозку

ІІ.   Альтернативні методи лікування

       1.Імуносупресивна терапія:

· антитимоцитарний/антилімфоцитарний глобулін

· циклоспорин А (сандиммун)

· кортикостероїдна терапія – високі дози метилпреднізолону

· високі дози циклофосфану

2.Гемопоетичні ростові фактори:

· гранулоцитарно-макрофагальний колонієстимулюючий фактор (ГМ-КСФ)

· гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (Г-КСФ)

· інтерлейкін 3 (ІЛ-3)

· інші гемопоетичні ростові фактори (еритропоетин та ін.)

ІІІ. Андрогени

IV. Симптоматична терапія:

1.Гемокомпонентна терапія

2.Антибактеріальна терапія

3.Симптоматична гемостатична терапія: адроксон, діцинон, σ-амінокапронова кислота, місцеві гемостатики – гемостатична губка, тромбін.

4.Хелаторна терапи (для зменшення проявів гемосидерозу): десферал зв’язує і виводить з тканин с сечею трьохвалентне залізо. Призначається при підвищенні рівня ферритину >1000нг/мл. Доза 20мг/кг/добу в/в краплинно щоденно протягом 30 днів. Після 4-тижневої перерви курси лікування можна повторити.

V. Спленектомія: показами є – глибока рефрактерна тромбоцитопенія, виражений геморагічний синдром і необхідність в частих переливаннях тромбоцитів, гіперспленізм. При спадкових АА практично не використовується.

2.Гіпоглікемічна кома. Клінічні прояви. Діагностика, лікування.

Визначення: стан, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.

Формулювання діагнозу: Цукровий діабет тип 1, важка форма, лабільний перебіг, глікемічний контроль з високим ризиком, гіпоглікемія.

Причини:

- Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо).

- Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22⁰⁰ нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі).

- Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах.

- Гастроентерит (дефект щіткової кайми кишечника спричиняє зниження абсорбції глюкози, і у цьому разі корекція глюкозою peros утруднена).

- Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп’янінні притупляється усвідомлення гіпогілкемії).

- Порушення функції печінки і нирок.

У підлітків:

- при інтенсивній та традиційній інсулінотерапії до 70% легких гіпоглікемії перебігають безсимптомно

- майже половина гіпоглікемій розвивається в нічний час, і глікемія перед сном менше 7,2 ммоль/л є показником майже 70% епізодів пізньої нічної гіпогліекмії.

Класифікація за ступенем важкості:

Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом всередину цукру.

Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпогліекмію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому всередину цукру є успішним.

Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі .потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози).

Безсимптомна, „біохімічна гіпоглікемія”.

Клініка.

Нейроглікопенія (внаслідок зниження             Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня

надходження глюкози до ЦНС)                       контрінсулярних гормонів):

- Відчуття голоду                                            - Тремор

- Головний біль                                               - Блідість

- Зниження працездатності                           - Пітливість

- Неадекватна поведінка                    - Тахікардія

- Ейфорія                                              - Підвищення АТ

- Агресія                                               - Відчуття тривоги

- Артизм                                               - Збудження

- Негативізм                                        - Кошмарні сновидіння

- Порушення зору (поява „туману”,             Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози

„мушок” перед очима, диплопії)                клітини мозку використовують як джерело енергії

- Судоми                                              амінокислоти – збільшена концентрація нейротоксину

- Порушення свідомості, кома                      аспартату).

Критерії діагностики

1.Клінічні:                                                           2.Параклінічні:

- Анамнез: наявність провокуючих факторів         - Низька глікемія

- Раптова втрата свідомості                                       - Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід

- Шкірні покриви помірно вологі                            розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може

- Тургор тканин нормальний                                    бути безсимптомною). Разом з тим, ознаки

- АТ нормальний або трохи збільшений                 гіпоглікемії можуть виникати в окремих осіб і

- Пульс частий, нормальних властивостей             при більш високих показниках глікемії

- Реакція зіниць на світло збережена

- Гіпертонус м’язів

- Стовбурна симптоматика

Лікування

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) – у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

Бажано виміряти глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).

Легка гіпогліекмія (1 ступінь):

- 10-20г „швидких” вуглеводів (1-2 скибочки хліба ,глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.)

- якщо не ліквідована через 10-20хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20г „довгих” вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії

Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):

- 10-20г „швидких” вуглеводів

- 1-2 скибочки хліба

Важка гіпоглікемія (3 ступінь):

- позалікувальною установою:

- діти до 5 років: 0,5мг глюкагону в/м або п/ш

- діти старше 5 років: 1мг глюкагону в/м або п/ш

Якщо протягом 10-20хв немає ефекту – перевірити глікемію.

- у лікувальній установі:

- 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини

- потім – 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг

- перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості – вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л

- перевіряти глікемію кожні 30-60 хвилин.

Профілактика нічних гіпоглікемій:

- Глікемія перед сном (у 23⁰⁰) не повинна бути нижчою за 7,5 ммоль/л

Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)

- Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії

- Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею

- Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін’єкцією в максимально пізній час

- Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантажень перед сном

3.Хворому 6 років. Скарги на прискорений фізичний розвиток, ранній статевий розвиток (оволосіння на лиці, збільшення статевого члену, низький голос). З першого року життя хлопчик швидко ріс. У двохрічному віці з’явилось оволосіння на лобковій ділянці, збільшення статевого члену.

Об’єктивно: ріст 144см, маса тіла 35кг. голос низький. Добре розвинута м’язова система. Шкіра смугла із акмевульгаріс на обличчі та гіперпігментацією на шиї, навколососковій області. Оволосіння лобкової ділянки ІІІ ступеня по чоловічому типу. Оволосіння на обличчі ІІ ступеня. Статевий член до 10см, часті ерекції. Мошонка складчаста, пігментована. Яєчка в мошонці еластичної консистенції. При обстеженні внутрішніх органів без відхилень від вікових норм. Артеріальний тиск 110/60 мм рт ст. Кістковий вік відповідає 15 рокам.

Завдання:

1. Поставте попередній діагноз. Вроджений адрено-генітальний синдром, вірильна форма.

2. Які гормони визначають клінічні прояви захворювання? Андрогенів.

3. Які лабораторні обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу? 17- кортикостероїдів у добовій сечі, адрено-кортикотропний гормон.

4. Причина розвитку даної форми захворювання. Помірний чи легкий вроджений дефект ферменту 21-гідроксилази.

5. Які клінічні форми даного захворювання існують? Проста вірильна форма, сільвтрачаюча, гіпертонічна

4.Аналіз спинномозкової рідини:

Вік 8 років. Відділення: інфекційне. Тиждень тому на шкірі відмічався плямисто-папульозний висип, який з'являвся поетапно, після чого залишилася пігментація.

Кількість спинномозкової рідини 5 мл. Колір до центрифугування – безбарвна. Тиск 340 мм вод ст. Прозорість до центрифугування – прозора. Цитоз 120. Білок 2,4 г/л. Цукор крові 5,4 мм/л. Хлориди 140 мм/л. Лікворограмма: лімфоцити 95%, нейтрофіли 5%. Визначите патологічні зміни в аналізі.  Підвищений тиск, білково-клітинна дисоціація, цукор підвищений (залежно від рівня цукру в крові)

5.Гемограма

Дитина віком 2 доби. Відділення: пологовий будинок. Дитина від 1 вагітності, перших фізіологічних пологів. Гемоглобін 184 г/л. Еритроцити 5,25 Т/л. Кольоровий показник 1,0. Лейкоцити 10,2 Г/л. Нейтрофіли: паличкоядерні 1%, сегментоядерні 53%, еозинофіли 5%, базофіли 1%, лімфоцити 28%, моноцити 12%, ШОЕ 6 мм/год. Дайте інтерпретацію загального аналізу крові.Відповідь: Норма

ЕКЗАМЕНАЦІЙНИЙ БІЛЕТ 9

1. Гіпо- і апластичні анемії. Етіологія. Класифікація. Особливості клініки спадкових апластичних анемій (Фанконі, Естрена-Дамешека, Джозефа-Дайемонда-Блекфана) у новонароджених.

Конституційна апластична анемія (анемія Фанконі)

Клініка. Перебігає з пригніченням усіх ростків гемопоезу і вродженими аномаліями розвитку. Успадковується по аутосомно-рецесивному типу, зустрічаються сімейні форми захворювання – у братів і сестер. ≈10-20% хворих народжені від близько родинних шлюбів. Захворювання частіше діагностується у віці 4-12 років, коли з’являється гематологічна симптоматика, однак у деяких хворих може відмічатись вже при народженні.

Клінічно характерні затримка внутрішньоутробного розвитку, зниження маси тіла (≤2500г) і довжини тіла 45-48см при народженні, в подальшому відставання в физичному розвитку зберігається. Кістковий вік відстає на 2-5 років від паспортного. Найбільш типові для хворих вроджені аномалії розвитку: мікроцефалія, мікрофтальмія, косоокість, епікант, гіпертелоризм, аплазія або гіпоплазія великого пальця кисті і I метакарпальної кістки, відсутність променевої кістки, променеволіктьовий сіностоз, косорукість, синдактилія, гіпоплазія кульшових суглобів, аномалії розвитку ребер, вроджені вади серця, вроджені аномалії сечових шляхів і нирок, зниження слуху. Біля 10-33% пацієнтів не мають вроджених вад розвитку. Відмічається бронзовокоричнева пігментація шкіри (за рахунок відкладання меланіну в клітинах базального шару епідермісу), дифузна, підсилена в місцях природніх складок, і плями «кави з молоком». Часто спостерігаються трофічні порушення шкіри, нігтів, зубів. Часто «простудні» захворювання. У деяких хворих мають місце зміни ЦНС у вигляді замкнутості, «психічної інфантильності», рідше дебільності. Батьки скаржаться на блідість дитини з народження, постійно знижений апетит, пізніше діти відмічають головний біль, слабкість, зниження толерантності до фізичних навантажень. Печінка і селезінка не збільшені.

Поява гематологічних змін частіше всього реєструються в віці 4-12 років, у хлопчиків поява гематологічних змін зазвичай реєструється раніше, ніж у дівчаток. Середній вік дебюту панцитопенії у хлопчиків складає 7,9 років (від 0 до 32 років), у дівчаток – 9 років (0-48 років). Нерідко першим появом є геморагічний синдром, обумовлений тромбоцитопенією, у вигляді спонтанних екхімозів і петехій, періодичних носових кровотеч, потім приєднується прогресуюча анемія і лейкопенія. Захворювання може початись ізольованою лейкопенією або анемією або одночасно анемією і тромбоцитопенією.

В периферійній крові відмічається панцитопенія. Анемія нормохромна, характерний анізоцитоз з тенденцією до макроцитозу, помірний пойкилоцитоз. Ретикулоцити нижче 2-2,5‰, по мірі прогресування захворювання виникає арегенерація. Спостерігаються стійкі лейкопенія і тромбоцитопенія, які досягають найбільшої вираженості в термінальному періоді (гранулоцити до 0,1 х 10⁹/л, тромбоцити – одиничні в мазку). ШОЕ, як правило, збільшена.

При анемії Фанконі має місце стрес-еритропоез, який характеризується макроцитозом, високим рівнем HbF, високим рівнем еритропоетину в сироватці і наявністю i-антигену.

Стернальний пунктат на ранніх стадіях захворювання нормо- або гіпоклітинний. Кількість бластів в межах норми. По мірі прогресування захворювання відмічається виражена гіпоклітинність кісткового мозку з пригніченням усіх ростків і розростанням жирової тканини. В кістковому мозку збільшене число ретикулярних, плазматичних і тучних клітин. Гіпоплазія кісткового мозку підтверджується результатами трепанобіопсії.

З біохімічних показників для АА характерне підвищення рівня фетального Hb до 15% (при нормі 2%) ще до розвитку цитопенії, по мірі прогресування аплазії фетальний Hb досягає 45%.

Встановлено, що клітини хворих анемією Фанконі не здатні репарувати поперечні зшивки ДНК, які викликаються так званими кластогенами – діепоксибутаном, мітоміцином С та ін. На цьому феномені основана сучасна діагностика анемії Фанконі і в усіх хворих з підозрою на анемію Фанконі повинен проводитися тест с діепоксибутаном.

Перебіг анемії Фанконі характеризується наявністю періодів загострення і ремісії. Без лікування через 2 роки після діагностики панцитопенії помирають 80% хворих, а через 4 роки – около 100%. Причиною смерті, поряд з важкою анемією, є найбільш серйозні прояви геморагічного синдрому – шлунково-кишкові кровотечі, внутрішньочерепні крововиливи і приєднання різних інфекцій.

У хворих анемією Фанконі має місце високий ризик трансформації в мієлодиспластичний синдром, гострий лейкоз (особливо мієлобластний або монобластний), злоякісні пухлини ШКТ.

Спадкова апластична анемія Естрена-Дамешека

Анемія Естрена-Дамешека характеризується загальним ураженням гемопоезу без вроджених аномалій розвитку. Успадковується аутосомно-рецессивно. Захворювання зустрічається вкрай рідко, гематологічні порушення відмічаються в ранньому дитячому віці. Прогноз несприятливий.