Диференцированная терапия ГБ.

Постадийное лечение ГБ: первая стадия (функциональная) - немедикаментозная терапия (снижение массы, ограничение насыщенных жиров и холестерина, алкоголя, кухонной соли /до 6г/сут./, нормализация режима, регулярные динамичные физические нагрузки);

2ст. (признаки поражение органов-мошеней без клинических проявлений) - немедикаментозное + ингибитор АПФ (каптоприл - начальная 6,25-12,5 мг, потом 25-50 мг/сут на 2-3 приема, капотен, казаар 50 мг/сут., эналаприл и энап - 10-20 мг/2-3 према.) + бетта-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) или антагонист Са (верапамил 240-480 мг/сут., дилтиазем, нифидепин).

3 ст. (поражение органов мишеней и клинические проявления): диуретик + бетта-блокатор + ингибитор АПФ, или ингибитор АПФ + диуретик + антагонист Са.

В зависимости от гемодинамического профиля: при гиперрениновых - бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; при гипорениновых (гипертензия объема, нарушение водно-эл.баланса) - диуретики (салуретики тиазидного ряда - гипотиазид), при гиперкинетических - препараты, уменьшающие сердечный выброс (резерпин, салуретики, бетта-блокаторы), при резистивных со сниженным сердечным выбросом (диастолическая гипертензия - клофелин, метилдофа, апрессин).

Диференцированная терапия ревматоидного артрита.

Этапно: стационар - поликлиника - санаторий.

Группы препаратов - нестероидные противовоспалительные (НПП напроксен - 0,75-1,0, индометацин 150 мг, вольтарен); аминохинолиновые производные (хингамин /делагил/ 0,25 г, плаквинил 0,2 г/сут.). При отсутствии эфекта - препараты золота (кризанол 17-34 мг в неделю) или Д-пенициламин (0,3-0,6 г/сут.). При выраженных побочных действиях - цитостатики (азотиаприн). Яркий воспалительный процесс, висцеральные поражения - ГК (преднизолон), иммуномодуляторы. + гемосорбция, плазмоферез. Показания к хирургическому лечению - упорный моноолигоартрит - синовэктомия.

Диференцированное лечение хронического гастрита.

ХГ типа В: двойная терапия: антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы (контралок 40 мг/утром) с АБ (амоксициллин 500 мг 4 р/день или кларитромицин 500 мг). Тройная терапия - контралок, амоксициклин (1 г 4р/день), метронидазол (500 мг 3р/день). + антихолинергические ср-ва - 0,2% платифиллин 1мл 1р/день, гастроцепин 0,025 г 3р/день + антациды (маалокс, фофалюгель - по 10-15 мл ч/з 1ч после еды).

ХГ типа А - диета 1а в период обострения, потом 2 или 15. При болевом и диспептическом синдроме - церукал 2 мл 1р/день, но-шпа 2 мл 2% 2р/день. Заместительная терапия (фестал, желудочный сок, мезим форте), репаранты (солкосерил 2мл 2р/день, метилурацил 3р/день). Физиотерапия, курорт (трускавец, Миргород)

Лечение язвенной болезни.

Антациды (Н2 блокаторы - ранитидин 150 мг 2р/день; ингибиторы протонной помпы - контралок 40 мг утром; + ренни, маалокс 150 ммоль 7 р/день); антихолинэргические - бензогексоний, гастроцепин 50 мг 2 р/день. Локально действующие ср-ва - коллоидный висмут, сукральфат, простогландины, мизопростол 300 мг 4р/день, де-нол 112 мг 4р/день.

+ иррадикация геликобактера.

Двойная терапия: антисекреторные препараты, блокаторы протонной помпы (контралок 40 мг/утром) с АБ (амоксициллин 500 мг 4 р/день или кларитромицин 500 мг).

Тройная терапия - контралок, амоксициклин (1 г 4р/день), метронидазол (500 мг 3р/день).

Деференцированное лечение хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Показания к хирургическому лечению при хроническом бескалькулезном холецистите: при упорном течении заболевания с сохранением ф-ции желчного пузыря, но со спайками, деформацией, перихолециститом; при отключении желчного пузыря или резко жеформированном пузыре; при присоединении трудно поддающегося терапии панкреатита и холангита.

Лечение его: обострение: диета № 5а, АБ, желчегонные (холеретики - аллахол, холензим; холекинетики - фламин, сульфат магния), м-холинолитики (атропин), тюбаж, физиотерапия, спазмолитики (платифиллин, но-шпа). Ремиссия - стол№5, ЛФК, препараты, нормализующие липидный обмен, тормозящие синтез холестерина, маломинерализированные щелочные воды, курорт.

Лечение ЖКБ: покзание к медикаментозному растворению желчных камней: холестериновые камни, камни не больше 1/2 объема, отсутствие камней в желчных протоках, функционирующий желчный пузырь, длительность не более 2-х лет. Препараты: хинофальк капс. 0,25 до 60 кг 3 капс перед сном, больше 90 кг 6 капс. Терапия от 3 мес. до 2-3 лет. + Экстракорпоральная литотрипсия.

Показания к операции при ЖКБ: острый холецистит, частые рецидивирующие желчные колики при нефункционарующем желчном пузыре, холедохолитиаз, гангрена ЖП, кишечная непроходимость. Относительные показания - хр.калькулезный холецистит с симптомами.

Лечение хр.гепатитов

Противовирусные препараты - интрон А 3-5 МЕ/сут., при выраженной активности - пятиратное повышение активности трансаминаз, уровень гамма-глобулинов больше 30 % - ГК (преднизолон 30мг/прием утром, первоначальную дозу снижают на 2,5 мг/нед. после 3-4 нед.). Показания к иммуносупрессивной терапии - выраженная активность воспаления, повышение активности сывороточных транаминаз в 10 раз на протяжении 10 недель, жизнеугрожающие проявления (желтуха, энцефалопатия, гемморагии), наличие у больных при гистологии матоподобных некрозов, отсутствие эффекта от преднизолона на протяжении 1-2 мес. - азотиаприн - 150 мг/день, с постепенным снижением дозы и длительным приемом по 50 мг/сут на протяжении 1 года.

+ гепатопротекторы (эсенциале - 5-10 мл в/в на аутокрови), а затем в течении 3-6 мес. в капсулах. (2 капс. 2-3 р/день), витамины В 2, В6, В12, С, холестирамин (1 ч/л 4р/день).

Лечение циррозов печени.

Этиологическое лечение - при алкогольном, кардиальном, вирусном

Лечебное питание - стол №5, 5-6 разовае питание. 2г белка/кг, растительные/животные = 1/1. Углеводы 4-6г/кг, 1,5 г/кг жиров.

Улучшение метаболизма гепатоцитов - поливит., липоевая к-та (0,025 4р/день, или в/м 2-4 мл 2%), эсенциале (5-20 мл на 5% р-ре глюкоза + параллельно 2-3 капс. 2-3р/день).

Дезинтоксикационная терапия - в/в капельно 5% глюказа 500 мл, р-р Рингера.

Патогенетическое лечение - ГК, азотиаприн

Угнетение синтеза соеденительной ткани - колхицин

Лечение отечно-асцитического с-ма - мочегонные (альдактон 25-200 мг/сут.), белковые препараты (20% альбумин, плазма), парацентез, хир.методы

Лечение кровотечений из варикознорасширенных вен. - трансфузионная терапия, соматостатин (3г/сут.), вазопрессин (20 ЕД в 100 мл 5% глюкозы).

Лечение хронической печеночной энцефалопатии - локтулоза (10-30 мг*2-4 р/день после еды), АБ, дезинтоксикация

Лечение гиперспленизма - нуклеинат натрия, пентоксил.

Лечение холестаза

Хирургическое лечение.

Диабетические комы:

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА. Развивается в результате глубо­ких нарушений обмена углеводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина, возникает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, недостаточном его введе­нии или нарушении режима питания. Коме предшествует пре-коматозное состояние с развитием предвестников: потеря аппе тита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рво­та, полиурия, жажда.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Резкая заторможенность или отсутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение сухожильных рефлексов, нарушение ды­хания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, кло-нические судороги, запах ацетона изо рта. В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16-35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче — сахар, ацетон.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также вос­становление объема циркулирующей крови. Внутривенно вво­дят физиологический раствор (10-20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150-300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в со­ответствии с суточной потребностью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100-150 мл плазмы.

2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоацидоза показано подкожное введение инсулина короткого действия. Инсулин дозируют с учетом гипергликемии: для детей раннего возраста — 5-10 ЕД, дошкольного — 15-20 ЕД, школь­ного — 25-30 ЕД.

При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом тече­нии кетоацидоза самое надежное — постоянное внутривенное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза состав­ляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а затем вводят инсу­лин капельно — по 0,1 ЕД на 1 кг в час, до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения ацетона в моче и восста­новления сознания. Перед каждым введением инсулина необ­ходим контроль сахара в крови и ацетона в моче.

3. После двухчасового вливания физиологического раствора в последующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5-10% декстрозы для поддержания уровня глюко­зы в пределах 11-12 ммоль/л.

4. После восстановления диуреза при уровне сывороточ­ного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное заме­щение калия с использованием 40 мэкв/л раствора калия хло­рида.

5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна. Быстрое введение гидрокарбоната противопоказано, по­скольку оно может вызвать ухудшение неврологического стату­са и снижение рН спинномозговой жидкости.

При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН <7,1) для ча­стичной коррекции ацидоза можно назначить на 4 часа вли вание 4%-го раствора натрия гидрокарбоната (3-4 мл/кг), до­полнительно — промывание желудка и очистительную клиз­му с введением 50-100 мл 1%-го раствора гидрокарбоната нат­рия.

6. Для улучшения окислительных процессов в инфузионную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту в воз­растных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гли-козиды (коргликон, строфантин).

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА. Возникает в результате резкого снижения сахара в крови (ниже 3 ммоль/л) при передо­зировке инсулина или недостаточном введении углеводов при лечении инсулином.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Постоянной зависимости между уровнем глюкозы в крови и развитием или выраженнос­тью гипогликемии нет. К предвестникам гипогликемической комы относят слабость, беспокойство, дрожание рук и ног, уси­ленную потливость, появление чувства голода. Однако иногда она может развиться внезапно. Ребенок бледнеет и довольно быстро теряет сознание, нередки тонические и клонические су­дороги, одно- или двусторонний симптом Бабинского, тризм че­люстей. Сухожильные рефлексы живые, мышечный тонус вы­сокий. Лицо маскообразное, движения медленные, вялые. Ды­хание поверхностное, учащенное. АД лабильно. Пульс аритми­чен, учащен. Запах ацетона изо рта отсутствует. Решающим в дифференциальной диагностике является определение сахара в крови, так как иногда в первые минуты очень трудно различить диабетическую и гипогликемическую кому. Сахар и ацетон в моче не определяется.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Должны быть направле­ны на поддержание гликемии выше 5,6 ммоль/л.

В прекоматозном состоянии (если глотательный рефлекс не нарушен) дают внутрь 100 мл сладкого чая или 2-3 куска сахара.

При коме или появлении судорог показано внутримышеч­ное введение 1 мг глюкагона и внутривенное введение 20-40 мл 20%- или 40%-го раствора глюкозы.

При затянувшейся коме после струйного введения раствора глюкозы рекомендуется капельное введение 10%-го раствора по 20 капель в 1 мин.

Показано внутривенное введение гидрокортизона 10-15 мг на 1 кг. При судорогах назначают 20%-й оксибутират натрия внут-ривенно 100 мг на 1 кг массы тела.