Дифдиагностика при болях в области сердца.

Сердечного генеза: ИБС, нейроциркуляторная дистония, дисгормональная миокардиодистрофия, алкогольное поражение сердца, гипер-или гипотиреоз, пролапс МК, пороки сердца, гипертрофическая миокардиопатия, мио- перикардиты, расслаивающая аневризма аорты.

Несердечного: вертеброгенная кардиалгия при остеохондрозе шейного и грудного отдела позвоночника, болезни пищевода, желудка, п/ж, диафрагмальные грыжи, заболевания плевры, воспаления м-ц, хрящей и ребер гр.клетки, опоязывающий лишай.

Дифдиагноз шоков.

Дегидратационный (гипертонический - при потере воды без солей и белка; изотонический - потеря воды с солями и белками, гипотонический - соледефицитный).

Гиповолемический - степени обезвоживания (1-до3%, 2-до6%, 3-до 9%, 4 - больше 9%). При 1 ст. - объективных признаков нет, 2 ст. - пульс 80-90, АД 100/60, сухость во рту, слабость, повышение гематокрита, жажда, слабость, снижение калия, ацидоз.

Шоки бывают: ИТШ, гиповолемический, дегидратационный, травматический, гемморагический, ожоговый, анафилактический.

Дифдиагноз при асците

Асцит - накопление жидкости в брюшной полости (транс- и экссудат).

Дифдиагностика увеличения живота: Возможные причины: растяжение кишечника газами (тимпанит над фланками, рентген - чаши Клойберга, свободный доступ до края печени), киста яичника (ассиметрия живота, тимпанит над фланками, ренген, УЗД), ложная беременность (брюшная стенка мягкая, если больная согласится лечь на спину и согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах увеличение живота быстро исчезает без отхождения газов), расширение полых органов (опухоль пилорического отдела, дилятация кишечника).

Причины асцита: первичные болезни брюшины (перитонит, в т.ч. туберк.), поражение брюшины при других болезнях (метастазы рака, псевдомиксома), потальная гипертония (тромбоз печеночных вен, тромбоз или стеноз нижней полой вены, цирроз, опухоль печени), болезни почек (нефротич.с-м), болезни сердца и перикарда (констриктивный перикардит, правожелудочковая СН), болезни ЖКТ (болезнь Уипла), другие (микседема - недост. ф-ции щитовидн.железы, панкреатит).

Дифдиагноз при отечном синдроме.

Отек - скопление избыточного количества жидкости в тканях.

Классификация: от причины и механизма:

Сердечный (застойный) - избыточное накопление жидкости и натрия;

Почечный (при нефропатиях) - от пастозности до анасарки, периодические и постоянные, перефирические и полосные, небольшие в местах размещения рыхлой ПЖК (лицо, гребень большеберцовой кости), распротраняются (порядок): стопы, голени, бедра, ягодицы, живот, грудная клетка, верхние конечности, анасарка. В отличие от сердечных не подчиняются закону гидростатического давления. При нефротическом синдроме отеки наибольшие. Полостные отеки: асцит, гидроторакс, гидроперикард.

Печеночные: гипопротеинемия, затруднение печеночного кровообращения - асцит.

Кахектические (голодные).

Воспалительный и токсический (при укусах насекомых + отравляющие ве-ва).

Нейрогенный отек - отек конечности при гемоплегии и сирингомиелии, отек лица при невралгии тройничного нерва (ангиотрофоневроз)

Аллергический (отек Квинке, БА).

Лимфатический - нарушение оттока лимфы - элефантиаз.

Дифдиагностика при систолическом шуме.

Систолический шум - шум, кот.выслушивается между 1 и 2 тоном.

I. Физиологический (неинтенсивные, короткие, недолгие, без определенной иррадиации, изменяются при смене положения тела и при физической нагрузке). Дети - верхушка, легочная артерия, аорта. Взрослые - верхушка сердца. Старики - аорта (атеросклероз). Прослушиваются при нарушениях внутрисердечной гемодинамики, изменениях реологических св-ств крови (тиреотоксикоз, анемия, полицитемия).

II. Органические

1) обусловленные врожденными пороками: стеноз устья легочной артерии (СШ во втором межреберьи слева, скребущий, второй тон ослаблен); дефект межжелудочковой перегородки (грубый СШ на грудине, проводится в левую межлопаточную область, сосуды шеи, м.б дистанционный шум); открытый ортериальный проток (звучный систоло-диастолический шум во 2-3 межреберьи слева, проводится в сонные и подключичные артерии, в спину и межлопаточную область, усиление 2-го тона на легочной артерии); стеноз устья аорты (во 2-3 межреберьи справа, скребущий).

2) Обусловленные приобретенными пороками: недостаточность митрального клапана (левый предсердно-желудочковый - верхушка, сразу после ослабленного 1 тона, проводится на основание сердца и влево в аксилярную область, дующий, музыкальный; место выслушивания верхушка и т.Боткина); недостаточность трехстворчатого (правый предсердно-желудочковый - на верхушке, усиливается на высоте вдоха); сужение устья аорты (грубый, над всей областью сердца)

3) Другие органические причины: аневризма левого желудочка (СШ в области верхушке); пролапс митрального клапана (над верхушкой внутрисистолический щелчок и поздний СШ), миокардиты (над верхушкой, неинтенсивный, мягкий), при миокардите Абрамова-Фиблера - громкий.

Особенности аускультации: оценить локализацию шума (трехстворчатый клапан максимально слышен в обл.мечевидного отростка, проведение звука вправо от грудины; митральный - верхушка, проведение в левую подмышечную область); оценить звучность шума в зависимости от фаз дыхания (миральный лучше слышен при задержке на вдохе, трехстворчатый - на высоте вдохе + набухание и пульсация шейных вен, увеление и пульсация печени).

Дифдиагностика диастолического шумка.

Бывает в основном органического характера (митральный стеноз, стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность клапанов аорты + относительная недостаточность клапанов легочной артерии при расширении дуги легочной артерии вследствие высокой легочной гипертензии при выраженном митральном стенозе)

Митральный стеноз: короткий усиленный лязгающий первый тон на верхушке и резкий громкий диастолический с предсистолическим усилением, неровный, рокочущий шум, который лучше слышен при положении больного на левом боку и задержке дыхания.

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия: лязгающий 1 тон над нижней 1/3 грудины и короткий пресистолический шум - лучше слышен при положении больного на правом боку, усиливается на вдохе.

Недостаточность клапанов аорты - тихий протодиастолический шум с максимальным звучанием во 2-3 межореберьи справа от грудины.

Недостаточность клапанов легочной артерии - во 2 межреберьи слева от грудины.

Относительная недостаточность клапанов легочной артерии при расширении дуги легочной артерии вследствии высокой легочной гипертензии при выраженом митральном стенозе - шум Грэхема-Стила (убывающий протодиастолический шум).

Функциональные шумы - шум Флинта - пресистолический (отличается от органического отсутствием других признаков митрального стеноза - хлопающего первого тона и звука открытия митрального клапана, бывает при недостаточности аортальных клапанов). Шум Кумбса - относительный митральный стеноз при аортальных клапанных пороках - интервальный убывающий диастолический шум.