Дифдиагностика при синдроме лихородки неясного генеза.

Причины: конституциональная привычная лихорадка у молодых женщин с признаками астенического синдрома, общие инфекции - сепсис (септический эндокардит), поддиафрагмальный абсцесс, туберкулез, брюшной тиф, бруцеллез, менингококковый сепсис, малярия, СПИД; очаговая инфекция - апикальная гранулема (в корнях зубов), подпеченочный абсцесс, холангит, абсцесс печени, пиелонефрит, паранефрит, бронхоэктазы с нагноением; диффузные болезни соеденительной ткани - СКВ, РА, узелковый периартериит, б-нь Крона. Опухоли… лимфагранулематоз, лимфосаркома; другие - тромбофлебит, тиреотоксикоз, хронический гепатит, цирроз печени, лекарственная лихорадка, заболевания крови - миелолейкоз, апластическая анемия, тяжелая анемия любого генеза.

84 .Сердечно-легочная реанимация

Первый этап - немедленный (восстановить проходимость ВДП - прием тройной прием Сафара, ИВЛ /при нахождении в стационаре/, прекардиальный удар, наружный массаж сердца, дыхание рот в рот, рот в нос /1 реатиматолог - 2 вдувания 10-15 нажатий, 2 реаниматолога - одно вдувание -5 компрессий/)

Второй этап - специализированный: 1) надежное обеспечение проходимости ВПД (воздуховод Гюделя, интубация) 2) Исскуственная вентиляция легких простейшими аппаратами (мешок Амбу) 3) проведение открытого или закрытого массажа сердца 4) при фибриляции - дефибриляция, 5) медикаментозаня терапия

Интенсивная терапия постреанимационной болезни:

Принципы лечения: 1) неотложные мероприятия: правила 3-х катетеров - в/в, энтеральный, мочевой пузырь + ИВЛ 2) лечение внемозговых нарушений - гипертензия (дофамин 2-10 мг/кг, норадреналин 1мкг/кг, адреналин 1мкг/кг), гипервентиляция (ДО - 10-15 мл/кг, 2-3 часа 100% О2, далее постепенное снижение до 40% + адаптация к ИВЛ - транквилизаторы, барбитураты, миорелаксанты + ПДКВ при наличии респираторного дистресс-синдрома), гемодилюция (коллоиды, кристалоиды под контролем ЦВД - 60-100 мм.водн.ст., гематокрит 0,3-0,45, диурез - не менее 0,5 мл/кг*ч, осмолярность плазмы), гепаринизация (гепарин в/в под контролем коагулограммы), гипотермия (охлаждение сонных артерий, в/в холодные р-ры - 24-26 градусов), ГК (преднизолон 2-4 мг/кг, гидрокортизон 10-15 мг/кг) 3) лечение отека и набухания ГМ: стимуляция диуреза (салуретики после маннитовой пробы), нейропротекторная защита (транквилизаторы, трентал, гамма-оксимаслянная к-та, ингибиторы протеолитических ферментов, ноотропы, блокаторы Са каналов).

85. Неотложная помощь при острой коронарной недостаточности, стенокардии:

Стенокардия:

6. Обеспечить полный физический и психичесский покой, снять стесняющую одежду, по возможности дать оксигенотерапию или обеспечить приток свежего воздуха.

7. Антиангинальные (нитроглицерин 0,0005 п/я, валидол 2-5 кап. на сахаре)

8. При длительном болевом синдроме: анальгин 2-4 мл 50% с 1 мл 1% димедрола, таламонал (фентанил + дроперидол) в/в медленно.

9. Грелки к ногам и кистям, на левую лопатку, горячие ванночки для рук и ног, 2-4 горчичника на участок концентрации боли.

10. Если боль продолжается ведем как ИМ (обязательное мониторирование ЭКГ)

Инфаркт миокарда:

5. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);

6. Оксигенотерапия

7. Постельный режим

8. Седативная терапия (бромиды, реланиум - 5-10 мг)

Принципы лечения в блоке интенсивной терапии:

5. Тромболитическая терапия (стрептокиназа - 1,5 млн., урокиназа - 2 млн.,) - в течении 4-6 часов после начала

6. Аспирин - 160 - 325 мг (половина таблетки 0,25г - 3/4 от таблетки 0,5 г)

7. Гепаринотерапия - 5-10 тыс. ЕД со скоростью 1 тыс. ЕД/час в течении 2 суток.

8. При неудавшемся лечении возможна экстренная транслюминальная коронарная ангиопластика.

Неотложная помощь при сердечной астме и отеке легких.

Сердечная астма: астматический вариант ИМ, основным проявлением которго являются приступы удушья в результате слабости левого желудочка и застое в малом круге. Отек легких -

Первая помощь при отсутствии медикаментов: жгуты на конечности, кровопускание, горчичники на голени, горячие ванночки.

Медикаментозная терапия:

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей (оксигенотерапия, ИВЛ: СП с ПДКВ)

2. снижение давления в малом круге (нитроглицерин 1 табл./15-20 мин. - снимает пред- и постнагрузку - уменьшение притока; фентанил 2 мл, морфин 1% - 1мл)

3. Дегидратация путем снижения ОЦК (фуросемин 80-240 мг, эуфиллин 120-240 мг - при брадикардии и наличии бронхоспазма)

4. Пеногашение: в/в 30 % этиловый спирт, в стационаре - система Боброва (100 мл воды на 30 мл 96% спирта)

9. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пирилен, гигроний), сердечные гликозиды (строфантин 0,05% 0,5 мл, при низком давлении, выраженной тахикардии и высоком ЦВД)

10. ГК (гидрокортизон 50 - 100 мг в/в) или дофамин (2-5 мл 0,05% на 400 мл 5% глюкозы в/в капельно) - при артериальной гипотензии.

Неотложная помощь при БА и астматическом статусе.

Купирование неосложненного приступа БА:

1. Селективные бетта-2 адреномиметики в дозированных аэрохзолях (алупент, сальбутамол, беродуал /бетта2адреностимулятор+холинолитик/)

2. Метилксантины (эуфиллин в/в 10 мл 2,4 % + коргликон 1 мл 0,06 %)

3. Холинолитики: аэрозольные (атровент)

4. Комбинированные препараты: теофедрин и солутан

5. После повторного введения эуфиллина при неудачном купировании преднизолон в/в 30-60 мг.

Астматический статус: струйное введение преднизолона 90-150 мг, гидрокортизон - 250 мг, при улучшении преднизолона 30 мг/3-4 часа.

При недостаточном эффекте - в/в 0,5-1 мл 5% эфедрина или 0,1 % адреналина.

Параллельно - эуфиллин в/в капельно (не более 6 ампул/сут.).

Инфузионная терапия: 5% глюкоза, рео, 4% сода.

Для профилактики ДВС - геперин 5-10 тыс. ЕД (2-4 р/сут.).

Ингаляция увлажненного кислорода (для уменьшения гипоксемии).

На стадии немого легкого ГК увеличиваем в 2-3 раза, эндотрахеальная интубация, ИВЛ, санационная бронхоскопия с посегментарным промыванием бронхов теплым р-ром натрия хлорида или соды, с последующим отсасыванием содержимого.

88. Неотложная помощь при шоках:

Принципы лечения шока: борьба с этиологическим фактором, обезболивание, обеспечение проходимости дыхательных путей, борьба с гипоксией, регуляция ОЦК и КОС, ГК, симптоматическая терапия. В/в катетер, мониторинг гемодинамики, согревание больного.

Интенсивная терапия анафилактического шока

1. прекратить введение предполагаемого АГ, жгут выше и ниже места инъекции, обколоть 0,1% адреналином.

2. Освободить дыхательные пути и перевести на дыхание чистым О2, при появлении отека гортани - интубация (дыхание СД с ПДКВ), конико (между щитовидным и перстневидным хрящами) - или трахеотомия (верхняя - выше перешейка щит.железы, нижняя - ниже; в обоих случаях рассекают 2-3 кольца трахеи)

3. Повышение ОЦК чем угодно и чем быстрее, лучше коллоиды + кристалоиды.

4.  Адреналин 4-8 мкг, потом 16-32 мкг (при отсутсвии эфкта); поддерживающая - 0,1 мг/кг

5. Антигистаминные - димедрол, изадрин.

6. Кортикостероиды - дексаметозон, гидрокортизон, преднизолон (2-4 мг/кг)

7. При бронхоспазме - эуфилин 2,4% 10 мл в/в.

ИТШ

1. При хирургическом сепсисе - удаление и дренирование очага.

2. АБ терапия (преемущественное применение бактериостатиков - левомицетин)

3. Адекватное внешненее дыхание и ИВЛ

4. ГК (30-40 мг/кг по гидрокортизону)

5. Симптоматическиое лечение (СГ, лечение ДВС)

 Кардиогенный шок

1. Нитроглицерин (в/в)

2. Солевые р-ры в/в в течении 20-30 минут, добутамин (10 мкг/кг*мин)

3. Купирование болевого приступа путем введения наркотических препаратов (фентанил 2 мл + дроперидол 1-4 мл - если не снижено АД); нитроглицерин (1 табл. п/я или в/в капельно под конктролем АД), бетта-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол в/в медленно 5-10 мг - при тахикардии и повышенной АД);

4. Тромболитическая терапия (актилизе, стрептокиназа, урокиназа)

5. В тяжелых случаях - внутриаортальная балонная контрпульсия.

6. Коронарная ангиопластика

7. Диуретики

89. Неотложная терапия при эксудативном плеврите:

Удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощьюсифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.

Симптоматическая терапия:ревматический плеврит (ГК и нестероидные противовоспалительные), туберкулезный (изониазид, рифампицин), при бактериальном - АБ. Кроме того + анальгетики, сердечно-сосудистые, мочегонные.

Неотложная помощь при ТЭЛА

ТЭЛА - механическая обструкция кровотока в системе легочной артерии при попадании в нее тромбы (что приводит к спазму ветвей легочной артерии и развитию острого легочного сердца)

Этиология: тромбы из нижней полой вены (90%), подвздошно-бедренной венозной системы, вены предстательной железы и другие вены таза. Патогенез: Тромб в легочную артерию, где застряет блокируя кровотоки - увеличивается постнагрузка на правый желудочек, выброс вазоактивный факторов (гистамина), приводящих к вазоконстрикции. Вощможен инфаркт легкого либо при повторяющейся ТЭЛА - хроническая легочная гипертензия с развитием легочного сердца. Клиника: кровохарканье, шум трения плевры, цианоз (преемущественно головы, верхних конечностей и верхней части грудной клетки), сердечный ритм галопа, одышка, тахи-, боли в груди, снижение АД, бронхоспазм, повышение температуры тела.

Диагностика: ангиография легочной артерии, радиоизотопное исследование легких (сканирование легочного кровотока и вентиляционное сканирование)

Лечение: 1. Поддержание функции ССС (оксигенотерапия /при 3 степени ДН - интубация трахеи/, обезболивание /фентанил 1-2 мл 0,005 % и 2 мл 0,25% дроперидола/, вспомагательная вентиляция, противошоковая терапия /возмещение ОЦК и сосудосуживающие ср-ва/), постоянный катетер в вене. 2.Антикоагулянт гепарин (10-20 тыс.ЕД, начиная с дози 1000 ЕД/час.) 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, урокиназа, активатор тканевого плазминогена) 4. 10-15 мл 2,4 % эуфиллина. 5.Хирургическое лечение - эмболэктомия. При прекращении сердечной деятельности - СЛЦР.