Астматический статус. Диагностика и неотложная помощь.

В основе астматического статуса лежит блокада b-адренорецепторов, ведущая к тотальному бронхоспазму, а так же отек, воспаление, дискинезия мелких дыхательных путей, дискриния, приводящая к закупорке дыхательных путей вязкой не откашливаемой мокротой.

Астматический статус кроме бронхиальной астмы встречается при хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких, муковисцидозе, пневмофиброзах легкого.

Выделяют 2 формы астматического статуса:

1) анафилактическую  

2) метаболитическую.

Стандарты диагностики и лечения

Тяжелый приступ удушья: мониторинг каждые 15-30 мин.

Оценка симптомов.

1. физическая активность резко ограничена, ортопное

2. положительная речевая проба: произносит отдельные слова

3. выраженное возбуждение, испуг

4. резко выражена экспираторная одышка

5. громкое свистящее дыхание

6. тахикардия,

7. ПСВ менее 60%

8. РаО2 < 60 РаСО2 > 40 мм рт. ст.

Лечение бронхоспастического варианта астматического статуса:

1. Коррекция метаболического ацидоза под контролем показания КЩС.

2. Одновременно дать 2т ГК с повторением дозы каждые 2 часа до улучшения состояния и в/в ввести медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 60 мг преднизолона или 4 мг дексаметезона на физ. р-ре в течении 20 мин.

3. Одновременно начать в/в капельно 400 мл. физ. Р-ра или 5% раствора глюкозы + 5 мл 2,4% р-ра эуфиллина + 60 мг преднизолона или 4 мг дексаметазона + 2 мл изоптина (финоптина). Капельница на 4 часа.

4. Постоянная инсуфляция увлажненного кислорода в воздушной смеси с концентрацией кислорода 40-60%, желательно через небулайзер. При нарастании Р СО2 крови выше 60 мм рт. ст., постоянное инсуфлирование О2 опасно усугублением гиперкапнии.

Бронхообтурациооный (ликвидация аллергического воспалительного отека)

1. Начинают с в/в введения медленно в течение 20 мин 90 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона + 10 мл.2,4% раствора эуфиллина на физ. Растворе.

2. Одновременно внутрь таблетированные ГК по 2 каждые 2 часа до суточной дозы 60 мг

3. Капельное введение 400 мл. физ. р-ра или 5% глюкозы + 5 мл 2,4% эуфиллина + 90 мг. Преднизолона + изоптина 2,0 мл + 10000ЕД гепарина на 4 часа.

4. Постоянная инсуфляция увлажненного кислорода в воздушной смеси с концентрацией кислорода 40_60 % (поддерживать сатурацию кислорода в крови не ниже 90%), желательно через небулайзер (контроль РО2 и РСО2) При условии наличия нарастания 1 стадии статуса, т.е. инсуфлирование О2 дается лишь в состоянии ИВЛ, поскольку имеет место сочетание гипоксии с гиперкапнией.

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика и оказание неотложной помощи ТЭЛА.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – достаточно частое осложнение оперативных вмешательств и течения целого ряда заболеваний, нередко являющиеся причиной летального исхода.

По классификации:

1. массивная – поражение более 50% легочного рисунка.

2. субмассивная

3. молниеносная

• острая – длящееся часы (дни)

• подострая – дни

• рецидивирующая

Клинические признаки

– Основные симптомы: одышка в покое и боль в груди, гипотония вплоть до коллапса.

– Дополнительные: возможны обмороки при падении сердечного выброса, инфаркт легкого может вызвать плевральные боли и кровохарканье

Физикальное обследование

- Выявляется тахипное, тахикардия и субфебрильная температура

- Массивная легочная эмболия дает цианоз, вздутие шейных вен и застойную печень. Возможный признак острого легочного сердца. Субмассивная легочная эмболия проявляется глубокими, иногда преходящими гемодинамическими изменениями, затрудняющими выявления гипотонии, тахикардии и гипоксии.

- Поражениями участков выявляет перкуторную тупость и ослабление дыхания иногда выслушивает шум трения плевры или свистящие хрипы.

- Очевидные признаки глубокого венозного тромбоза.

3. У большинства пациентов рентгенограмма грудной клетки соответствует норме. У некоторых походят блюдцевидные ателектазы, односторонний подъем диафрагмы, плевральный выпот. Иногда наблюдаются выбухание легочной артерии и уменьшение сосудистого рисунка. Клиновидная тень характерна для инфаркта легкого.

ЭКГ обычно неспецифична

Исследование газов крови

– гипоксия (снижение РаО2 ниже 50мм рт. ст.) гипервентиляция (снижение РаСО2 ниже 30 мм рт. ст), умеренный респираторный алкалоз (низкое РаСО2 и слегка повышенный pH). Показатели не специфичны.

– альвеолярно-артериальный градиент РаО2 (1,2) Нормальный градиент (3,1) – исключает ТЭЛА.

Лечебный алгоритм ТЭЛА

1. Увлажненный О2

2. Антикоагулянты

– Гепарин в/в – 10-20 ед болюсом, затем в/в по 1000 ед/час в дозах, поддерживающих АЧТВ на уровне в 2-2,5 раза выше нормального.

– Через несколько дней переходят на антикоагулянты непрямого действия. Контроль: протромбиновое время на уровнев 2-205 раза превышающим нормальное. Длительность терапии 6-8 недель.

3. Тромболитическая терапия стрептокиназа за 250.000 ед в/в в течении 30 мин, затем инфузия со скоростью 100.000 ед/час в течении 12-24 часов на физ.р-ре.

4. Купирование болей – ненаркотический анальгетик

5. Для устранения бронхоспазма у больных ТЭЛА используют изопротеренол (изадрин, изупрел) в/в. Он не только вызывает бронходилатацию и вазодилятацию (в том числе и легочных артерий), но и вызывает кардиотопическое действие.

19. Острая дыхательная недостаточность.Диагностика и неотложная помощь. Мех/мы: наруш. проходимости ВДП, расстр-во механики дыхания, ухудш. диффузии газов, наруш. легочного кр/обращения, изменение соотн-я вентиляции и перфузии. Степени: Легкая- ЧД до 25, умер. тахикардия. Средняя- ЧД до 35, умер. гипертензия, цианоз, признаки наруш-я функций ЦНС. Тяж.- ЧД до 45, ↓ или отсутствуют дыхательные шумы, ↓ МВЛ, АД падает, тахикардия до 180, ухудшение функций ЦНС. Гипоксическая/ гиперкапническая кома- ЧД ниже 10, брадикардия, метаболический/ дыхательный ацидоз. Помощь: обеспечение прох-ти ДП (воздуховод, при отеке- п/отечная терапия, интубация, трахеостомия), АБ, бронходилятаторы: В-адреномиметики, м-холиноблокаторы, метилксантины , муколитики, оксигенотерапия (инсуффляция увлажн-го кислорода ч/з носовые катетеры), ИВЛ .

20. Гидроторакс. Диагностика и неотложная помощь. Резкая слабость, стеснение и боль в груди, вялость, апатия, пульс слабого наполнения, частый, АД ↓, аускульт: ослабление или отсутствие дыхательных шумов, перкуторно: в задне-нижних отделах грудной клетки – тупость. Помощь: Пункция плевры в VII межреберье по заднеподмышечной линии. Госпитализация лежа или полусидя.

21. Неотложная помощь при легочном кровотечении. . Срочная госпит-я в хирургию сидя. Пункция плевры в 7 межреберье по задней подмыш. линии. В/в капельно аминокапроновую к-ту 5%- 100мл, в/м Са глюконат 10%- 10мл, викасол 1%- 2мл в/м. Восполн-е кр/потери при Ps>100 и САД<90мм (коллоиды и кристаллоиды).