Диагностика и неотложная терапия кардиогенного шока.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе 1-го типа

 Клонидин (0,075-0,14 мг per os) – при необходимости повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг

 Каптоприл (12,5-25 мг per os или сублингвально)

 Карведилол (12,5-25 мг per os, указанные дозы недопустимы при застойной СН)

 Фуросемид (40-80 мг per os) – применяется в основном при застойной СН, возможно дополнение к терапии другими препаратами

Неотложная помощь при гипертоническом кризе 2-го типа.

 Нитроглицерин (5-100 мкг/мин в/в кап) – показан при стенокардии, ОИМ, отеке легких

 Эналаприлат (1,25-50 мг в/в медл.) – показан при ОЛЖН

 Фуросемид (40-100 мг в/в) – при ОЛЖН и отеке легких, с осторожностью из-за опасности гиповолемии

 Сульфат магния (1-6 г в/в) – при эклампсии

 Верапамил (5-10 мг) – приотивопоказан при снижении сократительной способности миокарда

 Фентоламин (5-10 мг/мин) – при катехоламиновых кризах, феохромоцитоме. Возможно развитие стенокардии и тахикардии

ПРОГРАММА ЭКСТРЕННОГО КУПИРОВАНИЯ ГК

натрия нитропруссид (50 мг в 5% р-ре глюкозы)

  нитроглицерин (5 мл 1% р-ра в 5% р-ре глюкозы)

  лабеталол (в/в 20 мг течение 2 мин.)

  эсмолол (50 - 300 мкг/кг/мин)

диазоксид (в/в медленно 75 мг)

  гидралазин (в/в капельно - 25 мг на физ. р-ре)

  ганглиоблокаторы:

  арфонад (в/в капельно 250 мг на физ. р-ре)

метилдофа (в/в 250 - 500 мг каждые 6 ч.)

  ингибиторы АПФ

  каптоприл (капотен) - в/в (болюс) - 0,5 - 1 мг/кг

  эналаприл - в/в по 0,625 - 1,25 мг каждые 6 ч.

фуросемид

  дибазол (3 - 4 мл 1 % р-ра в/в)

  магния сульфат (10 мл 25 % р-ра в/в)

  дроперидол (1-2 мл 0,25 % р-ра в/в на физ. р-ре)

Ангинозный статус, оказание неотложной помощи.

1.Купир.боли: Морфин в/м, нач. доза 10-20мг, затем ч/з 3-4часа в меньших дозах, но не более 60мг в течение 12ч. Промедол 10-20мг, высшая разовая 50мг, сут. 160мг; омнопон 10-20мг п/к, высшая разовая 30мг, высшая сут. 100мг; Атаральгезия –анальгетики + транквилиз. (1мл 2% промедола и 2мл 0.5% р-ра реланиума в 10-20мл физ. р-ра). Нейролептанальгезия - МАХ эфф-на, фентанил (1-2мл 0.005%) + дроперидол (2-4мл 0.25%)в соотн-и 2:1 или 3:1 в/в или в/м.При резист. болевом син-ме следует применять управл. наркоз закисью азота.

2.Гепаринв/в со скоростью 1000 Ед/ч с помощью инфузомата. При невозм-ти каждые 2ч по 2000Ед в интравенозный катетер, или каждые 4чп/к живота 4000Ед.

3.Фибринолитики: фибринолизин 80-100тыс ЕД в 500мл физ. р-ра с гепарином 10тыс ЕД на 20тыс ЕД фибринолизина, стрепто-киназа, стрептодеказа

4.Для предупреждения аритмий и купир. боли в/в струйно 4-5мл 2% лидокаина, затем в/в капельно 5.Хир. вмешательство: ранняя реваскуляризация миокарда (АКШ, чрескож. транслюминальная коронарная ангиопластика)

Диагностика и неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии.

Внезапное начало и окончание, тяжесть в прекард. обл-ти, стенокард. боли, слабость, страх, тошнота, бледность, потливость, пульсация шейных вен. Суправентрикулярная: ЭКГ: ЧСС 150-230, QRS < 100мс, измененные зубцы Р, возможна АВ-блокада. механич. приемы (Вальсальвы, Ашнера, руки в холодную воду), седуксен 0,5%-2мл, дроперидол 0,25%- 2мл,  аминазин, промедол, омнопон, СГ- строфантин 0,05%-0,5мл, при нормальном АД новокаинамид 10%-5мл, при гипотензии мезатон, β-блокаторы корданум, обзидан 0,1%-1мл, амиодарон 5%-3мл в 20мл физ, верапамил 0,25%- 2мл, аймалин 2,5%-2мл. При высоком АД доводят его до нормы (рауседил, клофелин). Желудочковая: ЭКГ: Чсс 140-220, сливные сокращения, желудочковые захваты, QRS> 0,14 с, отклонение ЭОС влево, конкорданнтность QRS в грудных отведениях. лидокаин 100-200 мг в/в болюсно или новокаинамид, седатация, Na гидрокарбонат, нармализация АД (обычно понижено→мезатон, НА), СГ п/показаны!!!

Диагностика и неотложная помощь при пароксизмальной мерцательной аритмии.

Жалобы на сердцебиения, перебои, одышку, боль. Об-но: бледность, цианоз губ. 2 формы: 1)мерцание 2) трепетание предсердий. Нет Р, крупные или мелкие F-волны, неодинаковые R-R, QRS обычные. При приступах умеренно выражены нарушения ГД. 1)Есть осложнения во время приступа (коллапс,отек легких, шок, обморок, ангинозная боль) → дефибрилляция 2) В др. случаях : верапамил в\в 5-10мг за 2-3мин, Новокаинамид в\в медленно 10-15мг/кг в/в капельно 25 мг/мин, затем 1-6 мг/мин, Ритмилен в\в 150 мг,внутрь 300-400 мг, Кордарон 150-450мг в\в, Хинидин внутрь 0,4-0,6 г далее по 0,2 г ч\з час до купирования приступа (до 140г) 3) Нет эфф-та и п/показаний – дефибрилляция. При трепетании предсердий – ЧПЭС.

Полная атриовентрикулярная блокада. Диагностика и неотложная помощь.

Клиника: сердцебиение, чувство остановки ♥, упадок сил, утомление, головные боли, головокружения, стенокардия, одышка, брадикардия(ЧСС ↓ 40 в мин), ↑АД. ЭКГ: отсутствие проведения импульса на желудочки, частота сокращения желудочков 30-50 в мин.

                   - Атропина сульфат 1 мл 0,1 % р-ра в/в - 2-3 раза в день

                   - Изопреналин (изупрен, изадрин) - 1мл 0,5 % р-ра в/в капельно со скоростью от 15 до 30 капель в 1 минуту.

                   - Алупент - 0,5-1 мл 0,05 % р-ра в/в струйно в 20 мл 5 % р-ра глюкозы или физ. раствора в течение 3 минут.

 исскуственный водитель ритма.

Диагностика и неотложная помощь при синдроме Морганьи-Эдемса-Стокса.

Это периоды асистолии желудочков, приводящие к гипоксии головного мозга и потере сознания (Обусл-н прекращ-ем или резким угнетением сокр. способности ♥. Потеря сознания, бледность,судороги.)

Наиболее частыми причинами являются:

- полная AV блокада;

- синдром слабости синусового узла;

- желудочковая тахикардия;

- трепетание и фибрилляция желудочков.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МАС

- Удар кулаком в область грудины

- Наружный массаж сердца

- Искусственная вентиляция легких

- Электрическая дефибрилляция

-Экстренная электрокардиостимуляция при диагностике асистолии желудочков. Наиболее эффективна эндокардиальная кардиостимуляция

- Внутривенное введение 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина в 10 мл физ. раствора /проводится при невозмож- ности произвести кардиостимуляцию/

Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда.

Реанимационные мероприятия при клинической смерти.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕЗАПНОЙ КОРОНАРНОЙ СМЕРТИ

Основные механизмы:

-Фибрилляция желудочков (90%)

-Трепетание желудочков

-Асистолия

-Электромеханическая диссоциация сердца – прекращение насосной функции сердца при сохранении электрической активности сердца.

Последовательность основных мероприятий

-Сердечно-легочная реанимация

-Электрическая дефибрилляция. Если есть возможность провести ЭД, то оказание помощи надо начинать сразу же с нее. 3 разряда: 200, 300 и 360Дж. При отсутствии эффекта необходимо ввести 1мл 0.1%-ного раствора адреналина в/в или внутрисердечно, производить непрямой массаж сердца и оксигенотерапию в течение 1-2мин, потом повторить дефибрилляцию.

-При отсутствии эффекта вводится в/в или внутрисердечно 50-75мг лидокаина и производится дефибрилляция разрядом 360Дж.

-Борьба с ацидозом: вначале вводится в дозе 1ммоль/кг, затем по 0.5 ммоль/кг через каждые 10мин реанимации.

Диагностика и неотложная терапия кардиогенного шока.

7,5% больных ИМ, большинство из которых (80-90%) погибает

Клинические признаки-

1.Холодные влажные конечности

2.Спутанность сознания

3.Снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. либо при мониторировании снижение АД >30 мм рт.ст. в течение 30 минут

4.Олигурия менее 20 мл/ч

Факторы риска развития кардиогенного шока

Возраст более 65 лет

Низкая фракция выброса ЛЖ <35%

Обширный ИМ (активность МВ –КФК более 160ЕД)

Сахарный диабет

Повторный ИМ

Вероятность развития КШ составляет около 20% при трех факторах, 35% при четырех, 55% при пяти факторах риска 

Лечение кардиогенного шока

Больным с выраженной гипотензией средние дозы добутамина (4-5 мкг/кг в 1мин)/ 1000 мкг = 1мл (20 капель) раствора 250 мкг в 250 мл 5-10% р-ра глюкозы

Норадреналин 1-2 мл 0,2% р-ра в 250-300 мл физ. р-ра

Ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, амринон)

Левосимендан

11. Оказание неотложной помощи при острой сосудистой недостаточности. Развив-ся при ↓ тонуса или ↓ ОЦК (кровотечен, интокс, отравл-е СО, аллергич р-ях). Обморок; коллапс с гипоксией мозга, ↓ АД; шок; слабость,головокружение, шум в ушах, тошнота, бледность, холодный пот с кратковрем. потерей сознания, ↓ АД. Клин. х/р-ка стадий: 1)САД ↓ 100, ЧСС 100-120, бледность,похолодание конечностей, нерезкое оглушение, замедление р-й. Кордиамин 2,0 п\к, кофеин 10% 1,0 п\к, адреналин 0,1% п\к, эфедрин 5% 1,0 п\к, мезатон 1% п\к, норадреналин 0,1% 1,0 п\к с 250 5% глюкозы. 2)САД ↓ 80, ↓ пульс, ЧСС ↑ 120, цианоз губ, похолодание конечностей, потливость, двиг.беспок-во, жажда, олигоурия. Лечение то же + преднизолон 30-90 мг в\в + селективный симпатомиметик (допамин,дофамин, при ↓ ОЦК плазмозаместит. терапия, при ацидозе гидрокарбонат натрия 4% 200,0) 3) АД не опр-ся, ЧСС различ, кожа цианотично-серая, липкий холодный пот, сопор,кома, ДН. Лечение то же + реанимация: ИВЛ, оксигенотерапия. Госпитализация: при ОСН 2ст – в терапию, 3ст – в реанимацию

12. Сердечная астма, диагностика и оказание неотложной помощи. Сердечная астма– остро наступ-й приступ удушья, чаще ночью. ЧД до 40, затруднен вдох, сухой кашель, ортопноэ, акроцианоз, тахикардия. Аускульт: жесткое дыхание, по передней пов-ти ГК – сухие жужжащие хрипы. В стадию альв. отека – клокочущее дыхание, кашель с отделением пенистой мокроты,тахикардия,наруш-е ритма. Тоны ♥ глухие, протодиастолический шум галопа, акцент II тона над лег. артерией. В нижних и ср. отделах влажные среднепузырч. хрипы. Лечение в зав-ти от АД. На фоне ↑ АД: 1)ганглиоблок.– пентамин 5% 0,5-1,0 + физ.р-р 10,0; арфонад 0,1% (100-250мг), бензогексоний 2% 0,5-1,0 в\в. 2)вазодилататоры – нитропруссид Na 50 мг, нитроглицерин сублингв. 1-3 таб с интерв-ми 10-15 мин; 1% 5,0 в\в нитроглицерин, коринфар сублингв. 20 мг ч\з 20-30 мин 3)диуретики – лазикс 60-120 мг в\в или урегит 50-100 мг в\в 4)бронхолитики – эуфиллин 2,4% 10-20 в\в стр (при ИМ пр\показ) 5)ГК– преднизолон 90-120 мг 6)седативные _ седуксен 5% 2,0 в\в; дроперидол 0,25% 2,0-4,0 в\в 7) антигистамин.– супрастин 2% 1,0 . При наличии ХСН с мерц. аритмией строфантин 0,05% 0,5; На фоне N АД искл-ть ганглиоблок, вазодилататоры осторожно! При ↓ АД - преднизолон 90-180мг; вазопрессоры дофамин 0,5% 5-10 мл, допамин 100-120 мг в\в кап; СГ; диуретики; альбумин , протеин 100-150,0, купирование отека легких

Диагностика и неотложная терапия при отеке легких на фоне повышенного артериального давления. Одышка, страх, пенистая мокрота, влажные хрипы тахикардия, цианоз, на РГ нечеткий легоч рисунок и застой в межуточной ткани.

Полусидячее положение. Норм-ия эмоц. Статуса, устр-ие гиперкатехоламинемии и гипервентиляции: морфин 1% 1 мл в 110 мл физ р-ра, дроперидол 0,25% 1-2 мл в 10 мл физ р-ра в/в медленно. Уменьш. преднагрузки: нитроглицерин 0,5мг п/я с интервалом 15-20мин, или 1%- 5мл в 500мл физ, со скоростью 5 кап/мин, увеличивая до ↓ исходного АД на 15-20%. Na нитропруссид 30мг в 400мл физ. Разгрузка малого круга: лазикс 40мг с интервалом 60-80мин, урегит 50мг (также ↓ венозный возврат). ↓ давления в малом круге и перераспределение крови из малого круга в большой: арфонад 0,1%- 250мг в 250мл физ, пентамин 5%- 2мл в 20мл физ. Кислород ч/з носовой катетер, вентиляция легких в режиме + давления на выдохе, пеногашение: кислород ч/з спирт 70%, спирт 96% + глю 5%- 15мл в/в, антифомсилан. Для ↓ альвеолярно- капиллярной проницаемости- ГК (преднизолон). Для ↑ сокр способности миокарада: добутамин, допмин

14.Оказание неотложной помощи при отеке легких, протекающем на фоне нормального и сниженного артериального давления. Уменьш. преднагрузки: нитроглицерин 0,5мг п/я с интервалом 15-20мин, или 1%- 5мл в 500мл физ, со скоростью 5 кап/мин, увеличивая до ↓ исходного АД на 15-20%. Na нитропруссид 30мг в 400мл физ. ↓ давления в малом круге и перераспределение крови из малого круга в большой: арфонад 0,1%- 250мг в 250мл физ, пентамин 5%- 2мл в 20мл физ. Кислород ч/з носовой катетер, вентиляция легких в режиме + давления на выдохе, пеногашение: кислород ч/з спирт 70%, спирт 96% + глю 5%- 15мл в/в. Для ↓ альвеолярно- капиллярной проницаемости- ГК (преднизолон), особенно оправдан на фоне ↓ АД.

При проведении непрямого массажа сердца больной должен лежать на жесткой поверхности; если пациент находится на кровати, то под спину ему надо быстро подложить щит или под сетку кровати поставить табуретку так, чтобы грудной отдел позвоночника упирался в твердую поверхность; если больной находится на земле или на полу, переносить пострадавшего не надо. Осуществляющий массаж медицинский работник должен стоять сбоку от пациента, положив ладонь (ближнюю к лучезапястному суставу часть) на нижнюю треть грудины больного. Вторая кисть кладется поверх первой, так чтобы прямые руки и плечи массирующего находились над грудью больного. Резкий нажим на грудину прямыми руками с использованием массы тела, ведущий к сжатию грудной клетки на 3-4 см и сдавлению сердца между грудиной и позвоночником, должен повторяться 50-60 раз в 1 минуту.

Проведение массажа сердца требует достаточной силы и выносливости, поэтому желательна смена массирующего каждые 5-7 минут, проводимая быстро, без прекращения ритмичного массажа сердца. С учетом того, что одновременно с массажем сердца необходима искусственная вентиляция легких, участвовать в реанимации должно, как минимум, 3 человека.

16. Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы. Успокоить б-ного, дать теплое питье, по возм-ти исключить провоцирующий ф-р. Ингаляции β- адреномиметиков (сальбутамол, беротек) по 2-4 вдоха каждые 10-20мин, симпатомиметики (адреналин 0,1%- 0,3-0,5мл п/к), гидратационная терапия до 2 л/с, эуфиллин 2,04%- 10мл в 200мл физ капельно, десенсибилизирующие (супрастин 1-2%- 1,0 в/м, тавегил 0,1%- 2мл в/в или в/м), ГКС (преднизолон 60-90мг)