Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Гиперосмолярная кома. Диагностика и оказание неотложной помощи.
• развивается более медленно и незаметно • как правило, у больных пожилого возраста с ИНЗСД • пневмония, ожоги, нарушение церебрального кровообращения, операция, прием некоторых лекарств (диуретики, глюкокортикоиды и др.) способствуют развитию комы • от первых признаков гиперосмолярной комы до ее развернутой стадии проходит 10 — 12 дней • характеризуется резкой гипергликемией, дегидратацией (осмотический диурез) и возникновением очаговых неврологических нарушений • сохраняется остаточная секреция инсулина, недостаточная для ликвидации гипергликемии, но достаточная для ликвидации липолиза КЛИНИКА • жажда, полидипсия и полиурия • гипергликемия и осмотический диурез • сердечно-сосудистые нарушения • олигурия и азотемия • ДВС-синдром • ранние и глубокие психоневрологические расстройства • нарушения сознания с яркими неврологическими симптомами (афазия, мышечные фасцикуляции, гемипарез, патологические рефлексы, симптомы нарушения функции черепных нервов, нистагм) Лабораторные данные • Повышение осмолярности плазмы до 350 мосм/л • Гипергликемия — от 44 до 133 ммоль/л • содержание гидрокарбонатных ионов (НСОз) в плазме выше 18 ммоль/л (в норме около 20 ммоль/л) • Ацидоз и кетонурия отсутствуют • Остаточный азот выше 64,3 ммоль/л • Содержание натрия в сыворотке крови превышает 100 – 280 ммоль/л • Повышение гематокрита и факторов свертывания Неотложная помощь регидратация • При гиперосмолярности и гипотензии - инфузия 0.9% раствора натрия хлорида • При гиперосмолярности и нормальном АД - инфузия 0.45% раствора натрия хлорида • При снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5% раствор глюкозы • Скорость инфузии жидкости 1500 мл за 1-й час, 1000 мл за 2 последующих часа, с 4-го часа –500мл/час • Парентеральное введение жидкости прекращают при клинической стабилизации больного Инсулинотерапия • инсулиновую терапию начать незамедлительно с момента установления диагноза • использовать только инсулины короткого действия • в первый час - одномоментное в/в введение простого инсулина 10 ЕД (0,15 ЕД/кг) или в/м 10—20 ЕД больному с массой около 70 кг. • Со 2-го часа инсулин вводят в/в капельно со скоростью 0,1Ед/кг/ч • Если через 2 часа ответа на введение инсулина нет - скорость удваивают • При снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5-10% раствор глюкозы на фоне инсулинотерапии Коррекция уровня К+ • Исследование уровня К+ проводят до начала терапии, через час от начала и далее каждые 2 часа до нормализации • Незамедлительное введение КСl при отсутствии анурии и наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипо К+-емии (- Т, появление U) • При уровне К+ 4-5ммоль/л скорость введения КСl (сухого в-ва) составляет 1.5 г/ч. Если концентрация калия в крови около 3 — 4 ммоль/л, скорость инфузии составляет 2 г/ч. Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то - не менее 3 г/ч Симптоматическая терапия • Освободить дыхательные пути от аспирационных масс • Оксигенотерапия с помощью маски со скоростью 4 — 6 л и управляемая вентиляция легких при необходимости • Катетеризация мочевого пузыря • ЭКГ-мониторирование • катетеризация подключичной вены • антибиотикотерапия при инфекциях • гемотрансфузия при анемии • перитонеальный диализ или гемодиализ при нарастающей почечной недостаточности • профилактическое введение гепарина 5000 ЕД 4 раза в день сначала в/в, затем в/м под контролем показателей свертываемости крови • замещение фосфатов со скоростью 3 ммоль/л/ч
Кетоацидотическая кома. Диагностика и оказание неотложной помощи. Гипергликемическая кетоацидотическая кома – тяжелое осложнение сахарного диабета, развивающееся в результате резко выраженной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности, гиперсекреции глюкагона и резкого снижения утилизации глюкозы тканями • Регидратационная терапия теплым (37°С) изотоническим раствором натрия хлорида, вводимого со скоростью не менее 1 л за первые 1—2 ч. При выраженной гипотонии скорость ннфузии увеличивают до 0,5— 1 л за первые 40 мин, далее – 500 мл/ч в течение следующих 2 часов, с 4-го часа -300 мл/ч Инсулинотерапия • инсулиновую терапию начать незамедлительно с момента установления диагноза • использовать только инсулины короткого действия • в первый час - одномоментное в/в введение простого инсулина 10 ЕД (0,15 ЕД/кг) или в/м 10—20 ЕД больному с массой около 70 кг • со 2-го часа инсулин вводят в/в капельно со скоростью 6 Ед/ч или в/м 6-8 Ед/ч • если через 2 часа ответа на введение инсулина нет - скорость удваивают • при снижении гликемии менее 14 ммоль/л вводят 5-10% раствор глюкозы на фоне инсулинотерапии п/к по 4 — 6 ЕД каждые 3 — 4 ч под контролем гликемии • при снижении уровня К+ ниже 3.5ммоль/л введение инсулина временно приостанавливают • перевод на п/к введение инсулина производят через 2-4 после нормализации КЩС Коррекция уровня К+ • Несмотря на выраженный недостаток калия в организме, его уровень в сыворотке крови нормальный или даже повышен, что обусловлено усиленным выходом калия из клеток в кровь • Исследование уровня К+ проводят до начала терапии, через час от начала и далее каждые 2 часа но нормализации • Незамедлительное введение КСl при отсутствии анурии и наличии лабораторных или ЭКГ-признаков гипо К+-емии (- Т, появление U) • При уровне К+ 4-5ммоль/л скорость введения КСl (сухого в-ва) составляет 1.5 г/ч. Если концентрация калия в кровн около 3 — 4 ммоль/л, скорость инфузии составляет 2 г/ч. Если калиемия ниже 3 ммоль/л, то - не менее 3 г/ч Коррекция КЩС • Раствор гидрокарбоната натрия внутривенно вводят только по абсолютным показаниям (рН крови ниже 7,0 и уровень бикарбонатов в крови ниже 9 ммоль/л), так как лечение может осложниться гипокалиемней • Если рН крови в первый час лечения становится ниже 7,0. необходимо ввести 400 мл 2% раствора гидрокарбоната натрия • В последующем раствор гидрокарбоната натрия вводят под контролем рН крови. Чтобы не усугубить или не вызвать гипокалиемию, на каждые 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 20 ммоль калия • Одновременно проводят коррекцию дефицита неорганического и органического фосфора, для чего необходимо использовать комплексный препарат моно - и бифосфата калия Симптоматическая терапия • Освободить дыхательные пути от аспирационных масс • оксигенотерапия с помощью маски со скоростью 4 — 6 л и управляемая вентиляция легких принеобходимости • Сердечные гликозиды и аналептики - лишь в случаях выраженной сердечной недостаточности или при артериальной гипотонии, резистентной к энергичной инфузионной терапии (лучше дофамин) • промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия • катетеризация мочевого пузыря • ЭКГ-мониторирование • катетеризация подключичной вены • антибиотикотерапия при инфекциях • лечение шока • гемотрансфузия при анемии • перитонеальный диализ или гемодиализ при нарастающей почечной недостаточности • профилактическое введение гепарина 5000 ЕД 4 раза в день сначала в/в, затем в/м под контролем показателей свертываемости крови |
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 192. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |