Классификация нарушений голоса у детей и подростков.

Функциональные нарушения голоса

В настоящее время нет единой классификации расстройств голоса, но наиболее часто фониатры и логопеды группируют нарушения в зависимости от степени выраженности: афония, дисфония, фонастения.

По характеру нарушения голосовые расстройства делятся на функциональные и органические.

Под функциональными понимаются расстройства, носящие временный преходящий характер.

Органические связаны с изменениями структуры органа или тканей. Это деление условно, так как функциональные на­рушения переходят в органические, и наоборот.

Основным симптомом при заболеваниях гортани у детей является функциональное нарушение голоса — афония или дисфония различной степени выраженности (от легкой охриплости до резкого изменения тембра голоса).

Дисфония может характеризоваться наличием одного или нескольких признаков:

1) различная степень охриплости, обусловленная нарушением дыхания;

2) гипер- или гипоназальность;

3) изменение интенсивности звучания (слишком тихий или громкий голос);

4) расстройство высоты звучания;

5) изменение просодики, связанное с нарушениями ударения, темпа, мелодики.

Чаще всего приходится сталкиваться с сочетанием или комбинацией нескольких признаков, которые выявляются при дизартрии, ринолалии, заикании.

Психогенная афония

Причинами психогенной афонии чаще всего является стрессовое состояние, которое выступает как пусковой механизм, приводящий к полной потере голоса. Ребенок может общаться только шепотной речью, при этом сохранными остаются безусловные рефлексы: смех, плач, кашель. Голос у таких детей может как внезапно исчезать, так и спонтанно появляться.

Гипотонусная дисфония

Обусловлена снижением мышечного тонуса голосовых складок. Причинами ее возникновения являются постоянное перенапряжение голосового аппарата, перенесенные ранее острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Иногда слабость гортанных мышц является врожденной

Гипертоиусная дисфония

Нарушение голоса, вызванное повышением мышечного тонуса голосовых складок. Причина нарушения фонации чаще всего связана с использованием твердой атаки голосообразования и чрезвычайно громким голосом.

Во время фонации голосовые складки резко соприкасаются друг с другом, в результате появляется гиперемия и небольшая отечность их свободного края.

Гипо-гипертонусная (смешанная) дисфония

Характеризуется пониженным тонусом голосовых и повышенной активностью вестибулярных складок. Чаще всего эта форма наблюдается после острого ларингита, трахеита, папилломатоза гортани, когда компенсаторно в процесс фонации включаются вестибулярные складки, а голосовые не функционируют.

Мутация

Причины мутационных нарушений голоса можно подразделить на местные, нервно-психические, сенсорные и гормональные. К числу местных факторов следует отнести ус­коренный рост гортани с увеличением длины, ширины голосовых складок, с увеличением хрящей гортани и образованием «адамова яблока» в период полового созревания мальчиков. Длина голосовых складок увеличивается до 1 см, в то время как у девочек на 3—4 мм. В этот период нарушается согласованная деятельность голосовых и перстнещитовидных мышц. Во время фонации отмечается их резкое напряжение с преобладанием перстнещитовидных мышц, в результате чего гортань смещается кверху и несколько кпереди. Голосовые складки вибрируют не всей своей массой, как у взрослых, а лишь в области их свободного края. Голос имеет очень высокую тональность, вплоть до фальцета. Это свидетельствует о том, что такие дети не овладели способностью перестраивать свои корковые импульсы на функционирование гортани в новых условиях.

Сенсорные факторы также могут поддерживать мутационные нарушения. Имеется в виду немузыкальность, при которой у пациента отсутствует правильное слуховое представление о тональности его речевого голоса. Большое значение в период мутации имеют психоэмоциональные факторы для выработки новых голосоречевых кинестезии. Ребенок часто стесняется своего нового низкого голоса, стремится сохранить прежний высокий, что не приводит к закреплению нового условного рефлекса, голос остается дисфоничным.

Причинами патологической мутации могут выступать острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, которые осложняют течение мутации и мешают закреплению нового голосового стереотипа.

Перенапряжение голоса в период мутации также отрицательно сказывается на формировании нового механизма голосообразования.

Нарушения в эндокринной системе приводят к стойким выраженным изменениям голоса. При гипофизарных расстройствах у подростков мутации не наступает, так как не происходит специфических изменений, связанных с ростом.

В зависимости от сроков начала и окончания и продолжительности мутации выделяют:

1) преждевременную мутацию;

2) неполную (незавершенную) мутацию;

3) пролонгирующую мутацию;

4) вторичную мутацию.

Преждевременная мутациявызывается патологически ранним половым созреванием мальчиков в возрасте 8—10 лет, сопровождается ускоренным ростом гортани и значительным снижением тональности голоса; обусловлена повышенной продукцией половых гормонов в организме такого ребенка или приемом гонадотропных гормонов.

Неполная (незавершенная) мутациянаблюдается часто при замедленном, позднем или продолжительном мутационном процессе. Эти формы мутационных изменений обычно протекают при нормальном содержании половых гормонов в крови у пациентов. Причинами их развития могут служить нервные потрясения, выраженное нарушение слуха. Больные жалуются на охриплость, пониженную работоспособность голосового аппарата, на то, что их часто при разговоре по телефону принимают за женщин.

Затянувшаяся (пролонгирующая)мутация продолжается в течение 3-7 и более лет. Голос при этом сохраняет фальцетное звучание с различной степенью охриплости.

Вторичная мутация — мутационные изменения, возникающие после 20 лет, когда уже завершилась смена голоса и пубертатный парез чаще связан с гормональной перестройкой.

Кроме того, различают: извращенную мутацию, мутационный фистульный голос, фальцетный голос.

Извращенная мутация является редким нарушением, которое наблюдается у девочек во время пубертата и характеризуется значительным снижением тональности голоса, который принимает теноровое, баритональное или даже басовое звучание. Гортань у таких девочек по размерам соответствует мужской. Причина этой формы мутации связана с заболеванием эндокринных желез.

Мутационный фистульный голос наблюдается у лиц, у которых гортань имеет нормальные мужские размеры. Голосовые складки часто выглядят длинными, с гладкой поверхностью, обычной окраски, иногда с усиленным сосудистым рисунком. Однако отмечается избыточное напряжение перстнещитовидной мышцы и голосовых складок Основная частота речевого голоса сильно повышена

Наиболее частым нарушением голоса в период мутации является персистирующий фальцетный голос. Расстройство возникает вследствие непостоянного чрезмерного напряжения, что в свою очередь приводит к излишнему натяжению голосовых складок. Гортань при этом занимает высокое положение, образуется фальцетный голос.

Для правильной диагностики мутационной дисфонии следует большое значение придавать слуховой оценке голоса, который является продуктом деятельности голосового аппарата и содержит весьма ценную информацию о его функциональном состоянии. При мутационной дисфонии речевой голос не соответствует возрасту, он имеет высокую тональность, часто срывается или на фальцет, или на басовое звучание.

В зависимости от начала мутации выделяют преждевременную и запоздалую мутационные дисфонии. Преждевременная мутация, как правило, обусловлена нарушениями в эндокринной системе, ранним половым созреванием. Запоздалая мута­ция начинается в 18-20 лет и может быть вызвана расстройствами гормонального статуса, а также может быть обусловлена психоэмоциональной неподготовленностью подростка к смене голоса.

При ринолалии и дизартрии наряду с нарушением звукопроизношения изменения просодической стороны речи являются одним из симптомов комплексного речевого дефекта, поэтому расстройства голоса у этой категории детей в период мутации имеют свои специфические особенности, так же, как у подростков с нарушениями слуха.

У тугоухих детейанатомически здоровый голосовой аппарат, поскольку у глухих младенцев сохранны эмоционально-обусловленные голосовые реакции (смех, плач, гуление). Нарушение процесса звуковосприятия приводит к изменению и несформированности просодической стороны речи, которые проявляются различными нарушениями голоса и интонации.

Органические нарушения голоса: