БРОНХОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Это важнейший метод диагностики и лечения легочных кровотечений. Этот способ позволяет осмотреть дыхательные пути и увидеть источник кровотечения, либо точно установить бронх, из которого выделяется кровь.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Производят рентгенографию в 2-х проекциях. Весьма информативна обычная и компьютерная томография, бронхиальная артериография, которая позволяет на снимках обнаружитьпризнаки легочного кровотечения. К прямым признакам относится выход контрастного вещества за пределы сосудистой стенки. Косвенным признаком является расширение сети бронхиальных артерий в отдельных участках легкого, появление сети анастомозов между системами бронхиальных и легочных артерий, аневризматическое расширение сосудов, тромбоз периферических ветвей бронхиальных артерий.

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативные, терапевтические мероприятия используются при малых и средних легочных кровотечениях. Лечение состоит из назначения покоя в полусидячем положении больного, снижении давления в системе бронхиальных артерий или легочной артерии, повышении свертываемости крови.

Снижение кровяного давления в бронхиальных артериях достигают внутривенным введением нитропруссидом натрия, арфонаде (АД не должно быть ниже 90 мм рт. ст.). Давление в системе легочной артерии снижают наложением венозных жгутов на конечность, внутривенное введение эуфилина.

Для усиления свертываемости крови в/в вводят 10% раствор хлорида или глюконата натрия, 5% раствор а – аминокапроновой кислоты. При профузном кровотечении показано введение одногрупной крови в малом количестве (до 100 мл). Или с целью заместительной терапии эритроцитарную массу или свежезамороженную плазму. Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса назначают антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума. В результате проведенных мероприятий удается остановить легочное кровотечение у 80 – 90% больных. При неэффективности этих способов показано хирургическое вмешательство. Это могут быть срочные или плановые операции. Основной операцией при легочных кровотечениях являются резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.

ПРОФИЛАКТИКА

Это своевременное, возможно раннее и эффективное лечение туберкулеза.

СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

СП – тяжелое осложнение туберкулеза. Развивается в результате спонтанной или послеоперационной перфорации легкого. Возникать может как при остром, так и хроническом туберкулезе. Происходит перфорация субплеврально расположенного очага, реже перфорация стенки каверны.

Различают три вида СП:

- закрытый;

- открытый;

- клапанный;

Закрытые пневмотораксы чаще бывают ограниченными. Протекают бессимптомно. При малоизмененной легочной тканиперфорация быстро закрывается. инфекция в плевральную полость не поступает и через некоторый срок газовый пузырь исчезает бесследно.

Открытый пневмоторакс сопровождается значительным коллапсом легкого с резко выраженными симптомами. И все же зачастую полному коллапсу легкого препятствуют плевральные сращения. Опасны попадание инфекции в плевральную полость и развитие эмпиемы плевры.

Клапанный пневмоторакс сопровождается периодическим поступлением воздуха в плевральную полость, инфекция в нее попадает редко. Обычно клапан через некоторое время закрывается, но в ряде случаев продолжает длительно функционировать, и тогда требует хирургического вмешательства. Внезапное выключение половины дыхательной поверхности может вызвать тяжелые клинические симптомы вследствие уменьшения емкости малого круга кровообращения, недостаточной артериализации крови и кислородное голодание организма. Наиболее опасны для жизни больного первые часы развития СП.

ДИАГНОСТИКА

Начало любого вида СП сопровождается общими симптомами: внезапной болью в боку (при кашле, смехе, физическом напряжении), одышкой. В некоторых случаях боль и одышка настолько интенсивны, что вызывают коллаптоидное состояние: резкая слабость, бледность, холодный пот, частый и слабый пульс, снижение АД. Такое состояние возникает при внезапном поджатии легкого со смещением органов средостения в противоположную сторону. При незначительном поджатии легкого, быстром закрытии перфорации и прекращении поджатия легкого, быстром прекращении поступления газа в плевральную полость симптомы мало выражены.

Клапанный пневмоторакс проявляется нарастанием одышки гемофилических расстройств. Возникает напряженный пневмоторакс с нарастающим положительным давлением в –плевральной полости.

При открытом пневмотораксе наблюдаются длительная одышка, но с менее выраженными признаками затруднения деятельности сердца.

У больного с СП определяется резко ослабленное дыхание или его отсутствие. Перкуторно – высокий звук, голосовое дрожание на стороне пневмоторакса не проводится. При появлении выпота в плевральной полости прослушивается шум плеска.

РЕНТГЕНДИАГНОСТИКА

Выявляется скопление газа в плевральной полости, легкое поджато в той, или иной степени, отмечается смещение сердца в противоположную сторону, а при осложнении пневмоторакса экссудативным плевритом – жидкость с горизонтальным уровнем.

ИСХОДЫ СП, ДАННЫЕ МОНОМЕТРИИ.

Наиболее благоприятно протекает закрытый пневмоторакс, который редко осложняется экссудативным плевритом.

Открытый пневмоторакс более длителен и тяжел (главным образом за счет появления выпота в плевральную полость).

Особенно тяжело протекает клапанный пневмоторакс: в плевральной полости нарастает положительное давление, которое увеличивает одышку, усиливается кислородное голодание, возникает слабость сердечной деятельности, а присоединение плеврита утяжеляет состояние больного и ухудшает прогноз.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение СП зависит от его вида. При тонком слое воздуха между легким и стенкой грудной клетки специального лечения часто не требуется. При наличии более значительного количества воздуха необходима пункция плевральной полости с отсасыванием по возможности всего воздуха.

Пункцию проводят под местной анестезией по средне – ключичной линии во II межреберье. Если воздух удалить не удалось и он продолжает поступать в иглу «без конца», в плевральную полость необходимо ввести пластиковый катетер для постоянной аспирации воздуха. У большинства больных постоянная аспирация с разряжением 20 – 30 см воз. ст. приводит к прекращению выделения воздуха из полости плевры. Если при этом легкое расправилось по данным рентгенологического исследования, аспирацию продолжают еще 2 – 3 суток, а затем катетер удаляют. Иногда, несмотря на постоянный катетер поступление воздуха продолжается 4 – 5 дней. В такой ситуации для аэрофаза может быть применена временная эндоскопическая окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновой губкой которую удаляют через 5 – 7 дней. Возможна герметизация легкого с помощью электрокоагуляции, биологического клея через введенный в плевральную полость торакоскоп. При длительном поступлении воздуха чаще прибегают к хирургическому лечению.

При тяжелом клапанном напряженном пневмотораксе необходимо экстренная помощь больному – дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Временное и быстрое облегчение может быть достигнуто простым способом – введение в полость плевры 1 – 2 толстых игл троакара.

Это позволяет снизить внутриплевральное давление и ликвидировать угрозу для жизни больного.

При двустороннем СП, показано дренирование обеих плевральных полостей. Лечение таких больных лучше проводить в отделениях интенсивной терапии, реанимационных отделениях или специализированных легочных хирургических отделениях.

У 10 – 15% больных СП после лечения рецидивируют, если сохраняются причины для его возникновения.

Санитарная профилактика туберкулеза. Работа в очагах туберкулезной инфекции. Дезинфекция Аннотация

В условиях роста заболеваемости туберкулезом и увеличения числа скрытых источников инфекции меняется медико – социальный статус бактериовыделителей. Клиническая и социальная отягощенность источников инфекции повышает риск заражения в очагах туберкулеза. Этому способствует и нарастание в последние годы агрессивных свойств возбудителя – высокой вирулентности, лекарственной устойчивости. Высокую эпидемиологическую опасность источников инфекции подтверждает высокая заболеваемость туберкулезом лиц, общавшихся с бактериовыделителями.в первую очередь детей и подростков, в десятки раз превышающуюся таковую среди всего населения. Место пребывания источника бактерий туберкулеза вместе с окружающими его людьми и обстановкой – именуется очагом туберкулеза.

Источниками микобактерий туберкулеза являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей, поэтому необходимо проведение ряда мероприятий направленных на предупреждение инфицирования МБТ здоровых людей, на ограничение или создание безопасности контакта с больными туберкулезом в активной форме (особенно бактериовыделителей) окружающих его здоровых людей в быту и на работе. Это основные цели санитарной профилактики.

Важнейшей составной частью этой профилактики является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в семье, жилище больного туберкулезом – бактериовыделителя.

Бактериовыделение бывает установленным и условным (формальным). К условному бактериовыделению относятся случаи отрицательных результатов мокроты на МБТ в течение 4 – 6 месяцев от последнего положительного результата и закрытия полости распада, а у больных хроническим туберкулезом – через 1,5 года после первого отрицательного результата.

Критериями эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции являются:

- массивность бактериовыделения;

- постоянство выделения больным МБТ;

- семейно – бытовые условия проживания больного;

- похудение больного;

- общая культура и санитарная грамотность больного и окружающих его лиц;

На основании этих критериев очаги туберкулезной инфекцииделятся на 5 групп:

- очаги с наибольшим риском заболевания;

- очаги заболевания;

- очаги с меньшим риском заболевания;

- очаги с минимальным риском заболевания;

- очаги с потенциальным риском заболевания;

Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

I группа – очаги сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов:

- проживают дети и подростки;

- имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима;

- тяжелые бытовые условия (проживание в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату);

Это социально отягощенные очаги. Среди них особо выделяются «территориальные» очаги. Эта квартира в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определяются методом бактериоскопии мазка мокроты или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка, подъезд этого дома и группа ближайших домов, объедененных общим двором.

II группа – очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах, без детей, подростков, где больной соблюдает санитарно – гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.

III группа – очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учетвыделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.

IV группа – формируется из очагов, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягчающих факторов. К этой группе относятся очаги, где больной, выделяющий МБТ умер (выбыл). Это контрольная группа очагов.

V группу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе опрелеляет участковый фтизиатр при обязательном участии врача эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае измениния в очаге условий, повышающих или понижающих рискзаражения или заболевания.

Регистрация и учет очагов туберкулеза.

На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза (в том числе и посмертно) заполняется учетная форма № 089/у – 00. Это извещение в трехдневный срок направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора.

На больного у которого установлено выделение МБТ составляется «экстренное извещение» (ф. 058 – у), которое в течение 24 часовпересылается в районный (городской) центр госсанэпиднадзора (ЦГСЭН) и противотуберкулезное учреждение.

В ЦГСЭН эта информация регистрируется в «журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. №60 – у).

Кроме этого, на больных выделяющих МБТ, на каждый очаг туберкулеза заполняется «карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом туберкулеза».