Осложненные формы первичного туберкулеза.

       К основным причинам развития осложнений относятся: массивность и вирулентность инфекции (тесный семейный контакт), ранний детский или подростковый возраст, отсутствие прививки БЦЖ, предшествующие интеркурейные заболевания, несвоевременное выявление и поздно начатое лечение, неправильное лечение.

Структура осложнений локальных форм туберкулеза у детей и подростков

1. Туберкулез бронхов.

2. Различные виды нарушений бронхиальной проходимости (гиповентиляция, обтурационная эмфизема, ателектаз).

3. Бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные).

4. Гематогенная, лимфогенная диссеминация.

5. Плеврит.

6. Первичная каверна.

7. Казеозная пневмония.

Поражения бронхов развивается в результате распространения инфекции из первичного очага в легком или внутригрудных лимфоузлов. Чаще это контактный путь перехода – воспалительный процесс распространяется с капсулы лимфатического узла на перибронхиальную лимфатическую ткань, затем на стенку самого бронха, с последующим выходом грануляций в его просвет. Возможен также лимфогенный путь распространения инфекции и через мокроту.

К частым клиническим симптомам относится сухой или сопровождающийся выделением мокроты кашель. У отдельных больных отмечается одышка, боли в груди на стороне поражения. Эти симптомы могут наблюдаться при отсутствии рентгенологических изменений в легких, но у части больных на рентгенограммах получает отображение ателектаз сегмента или доли легкого.

Нарушение бронхиальной проходимости подразделяются на компрессионные, когда бронх сдавлен извне увеличенными лимфоузлами и обтурационные, когда бронх закупорен изнутри за счет скопления некротических масс (при свищевой форме бронхоаденита или туберкулезного процесса в бронхе).

Джексон выделил 3 степени нарушения бронхиальной проходимости:

I степень – возникает при закрытии просвета на 1/3 его диаметра, развивается гиповентиляция участка легочной ткани (сегмент, доля).

Рентгенологически – понижение прозрачности, уменьшение сегмента/доли в объеме. Сосудистый рисунок сгущен.

II степень – развивается при закрытии просвета на 2/3. При вдохе воздух попадает в легкое, при выдохе не выходит из данного участка, создаются условия для острого вздутия легочной ткани (вентильной или обтурационной эмфиземы).

Рентгенологически – повышение прозрачности легочной ткани, увеличение в объеме доли, сегмента. Легочной рисунок обеднен.

III степень – полное закрытие просвета бронха, возникает ателектаз.

Рентгенологически – тень треугольной формы, вершиной направлена к корню, корень подтягивается кверху, доля уменьшена в объеме. Тень однородная, интенсивная (симптом «матового стекла»). Если поражена не вся доля – тень неоднородная.       

Подобные изменения долевого или сегментарного характера с поражением приводящего бронха, сочетанием элементов воспаления и ателектаза называются бронхолегочными поражениями.

Также бронхолегочные поражения могут быть связаны:

1. с проникновением возбудителя туберкулеза бронхогенным путем – очаги специфического воспаления;

1. или же с возникновением неспецифического поражения.

Гематогенная и лимфогенная генерализация - характеризуется наличием очагов отсева как в легких, так и в других органах (в костной ткани, головном мозге и т.п.).

Плеврит – вовлечение в процесс плевры контактным, лимфо или гематогенным путем.

Первичная каверна – развивается при расплавлении казеозных масс первичного аффекта и выделении их через дренирующий бронх с образованием полости в легком.

Казеозная пневмония – является неблагоприятным выражением прогрессирующего течения очага первичной туберкулезной пневмонии.

Осложнения при туберкулезе легких

Одной из основных причин развития как легочного кровотечения, так и спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких, в основном с наличием деструктивных изменений в легочной паренхиме. Эти осложнения встречаются как в молодом, так и в пожилом возрасте при наличии туберкулезных изменений в легочной ткани, чаще у мужчин, чем у женщин,

При легочном кровотечении достаточно быстро наступает асфиксия, которая приводит к смертельному исходу больного. Грозное последствие легочных кровотечений – аспирационная пневмония, которая утяжеляет состояние больного.

При спонтанном пневмотораксе развившаяся перфорация легкого может угрожать жизни больного, если не будут приняты радикальные меры.

Легочное кровотечение.  Под легочным кровотечением понимают излияние значительного количества крови в просвет бронхов с последующим откашливанием через верхние дыхательные пути. В клинической практике различают кровохарканье и легочное кровотечение. Отличие их в основном количественное.

Кровохарканье – наличие прожилок крови в мокроте, выделение отдельных плевков жидкой или свернувшейся крови. При легочном кровотечении откашливается значительное количество крови – одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие или профузные (свыше 500 мл).

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Большинство легочных кровотечений имеют место при деструктивном туберкулезе. Это больные имеющие фиброзно – кавернозную форму, деструктивный инфильтративный туберкулез, а также первичный туберкулез при наличии лимфоподулобронхиальных свищей. Иногда кровотечение возникает при посттуберкулезном пневмосклерозе.

При острых формах туберкулезное кровотечение наблюдается чаще из легочных артерий, при хронических – из бронхиальных.

Источником кровотечений являются аррозированные ветви легочной артерии. Аррозия или разрыв в результате идущего воспалительного процесса в паренхиме из в слизистой, подслизистой оболочке бронхавызывает легочное кровотечение различной тяжести в зависимости от калибра сосуда.

ДИАГНОСТИКА

Легочное кровотечение при туберкулезе возникает внезапно, на фоне хорошего самочувствия. Кровь откашливается через рот алая, пенистая, иногда вместе с мокротой. Может выделяться и через нос.

Профузное легочное кровотечение представляет большую опасность для жизни, может привести к смертельному исходу в результате асфиксии или развившейся в дальнейшем аспирационной пневмонии, прогрессирование туберкулеза и легочно – сердечной недостаточности. Каждый больной с легочным кровотечением должен быть госпитализирован в специализированный стационар. Транспортировать следует в сидячем или полусидячем положении. Поступающую кровь в дыхательные пути больной должен откашливать.

При легочном кровотечении необходимо установить характер основного патологического процесса и определить источник кровотечения.

При легочном кровотечении, в отличие от кровотечения из пищевода или желудка, кровь всегда выделяется на фоне кашля. Алый цвет крови свидетельствует о ее поступлении из бронхиальных артерий, темный цвет – из систем легочной артерии. Реакция выделенной крови из сосудов легкого нейтральная или щелочная, а кровь из сосудов пищеварительного тракта обычно имеет кислую реакцию. Иногда в мокроте выделяемой больным с легочным кровотечением могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Сами больные редко чувствуют из какого легкого выделяется кровь. Очень часто субъективные ощущения больного не соответствуют действительности и оценивать их следует с осторожностью.