Основные принципы лечения острой гнойной инфекции.оперативное лечение

 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лече­ния и особенностей характера и лркализации патологического процесса (флегмона, абсцесс, перитонит, плеврит, артрит, остеомиелит и др.).

Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:

3.зтиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

4.комплексность проводимого лечения: использование консервативных (анти­бактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения;

5.проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного про­цесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использо­вание средств воздействия на воспалительный процесс, чтобы добиться его обратно­го развития или ограничения. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию; тепловые процедуры (грелки, компрессы), УФ-об- лучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапия), электрофорез лекарстве н- ных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаи- новые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретро мам м ар i rue блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, пере­ливания крови, крове замещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцес­са без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средства­ми — пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дре­нированием через пункционный канал. Консервативный метод лечения с использо­ванием лечебных пункций и дренирования применяют также при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите. Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, не­эффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому ле­чению. Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) при наличии гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения вос­паления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления — гнойный или некроти­ческий распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфан­гит, лимфаденит, тромбофлебит.

Хирургическое лечение (см. главу 8) больных с гнойно-воспалительными заболе­ваниями является основным методом лечения. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточ­но широким, обеспечивая удаление гноя и некротизированных тканей, и распола­гаться в нижней части полости — для хорошего оттока отделяемого в послеопераци­онном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле — предварительно пунк­тируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или УЗ-кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисеп­тическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны (см. Физичес­кая антисептика в главе 2) для активной аспирации в послеоперационном периоде гнойного содержимого и промывания полостей антисептическими растворами. Если подведенный через разрез дренаж не обеспечивает достаточную эвакуацию гноя, вво­дят трубки через небольшие дополнительные разрезы (контрапертуры).

23.Современные взгляды на лечение гнойных заболеваний.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение воспалительных заболеваний проводят с учетом общих принципов лече­ния и особенностей характера и лркализации патологического процесса (флегмона, абсцесс, перитонит, плеврит, артрит, остеомиелит и др.).

Основные принципы лечения больных с хирургической инфекцией:

3.зтиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий;

4.комплексность проводимого лечения: использование консервативных (анти­бактериальная, дезинтоксикационная, иммунотерапия и др.) и оперативных методов лечения;

5.проведение лечебных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного про­цесса.

Консервативное лечение. В начальном периоде воспаления лечебные мероприятия направлены на борьбу с микрофлорой (антибактериальная терапия) и на использо­вание средств воздействия на воспалительный процесс, чтобы добиться его обратно­го развития или ограничения. В этот период используют консервативные средства — антибиотики, антисептические, противовоспалительные и противоотечные средства (энзимотерапия), физиотерапию; тепловые процедуры (грелки, компрессы), УФ-об- лучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапия), электрофорез лекарстве н- ных веществ, лазеротерапию и др. Обязательным условием является создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим.

В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют новокаи- новые блокады — циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретро мам м ар i rue блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, пере­ливания крови, крове замещающих жидкостей и др.

Если воспалительный процесс перешел в гнойную фазу с формированием абсцес­са без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средства­ми — пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дре­нированием через пункционный канал. Консервативный метод лечения с использо­ванием лечебных пункций и дренирования применяют также при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите. Хирургическая операция. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, не­эффективность консервативного лечения служат показанием к хирургическому ле­чению. Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) при наличии гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения вос­паления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления — гнойный или некроти­ческий распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфан­гит, лимфаденит, тромбофлебит. Хирургическое лечение (см. главу 8) больных с гнойно-воспалительными заболе­ваниями является основным методом лечения. Хирургический доступ (операционный разрез) должен быть кратчайшим и достаточ­но широким, обеспечивая удаление гноя и некротизированных тканей, и распола­гаться в нижней части полости — для хорошего оттока отделяемого в послеопераци­онном периоде. В ряде случаев вскрывают гнойник по игле — предварительно пунк­тируют гнойник, а получив гной, иглу не удаляют и рассекают ткани по ходу ее. Для более полного удаления некротизированных тканей после их иссечения применяют лазерный луч или УЗ-кавитацию. Полость гнойника тщательно промывают антисеп­тическими растворами. Операцию заканчивают дренированием раны (см. Физичес­кая антисептика в главе 2) для активной аспирации в послеоперационном периоде гнойного содержимого и промывания полостей антисептическими растворами. Если подведенный через разрез дренаж не обеспечивает достаточную эвакуациюгноя, вво­дят трубки черезнебольшие дополнительные разрезы (контрапертуры).

Фурункул,фурункулез.

Фурункул (Junmculus) - острое гнойно-некротическое воспаление олосяного фол­ликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки. Наиболее частой локализацией фурункулов являются задняя поверхность шеи, предплечья, тыльная сторона кисти, лицо, бедро. Появление 2 и более фурункулов свидетельствует о фурункулезе. В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например расчесы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.

Этиология и патогенез. Наиболее частым возбудителем фурункулеза является зо­лотистый стафилококк, реже — другие гноеродные микробы. Предрасполагающими к развитию фурункула моментами являются ослабление организма, нарушение об­мена веществ (чаще сахарный диабет), авитаминоз, кожные заболевания. Развитее фурункула начинается с образования гнойной пустулы: после распространения мик­рофлоры из волосяного мешочка в сосочковый слой кожи возникает воспалитель­ный инфильтрат. В центре инфильтрата образуется очаг некроза (некротический стер­жень), вокруг него скапливается гной. После отторжения гноя и некротического стер­жня дефект кожи заполняется грануляциями с последующим образованием соединительной ткани.

Больные в начале заболевания жалуются на появление гнойничка (пустулы) или болезненного уплотнения в толще кожи. С нарастанием воспаления присоединяют­ся жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела, боль в области уве­личивающегося уплотнения. Наиболее выраженная болезненность отмечается при локализации фурункула на участках кожи, плотно прилежащих к подлежащим тка­ням: на волосистой части головы, затылке*, наружном слуховом проходе, тыльной стороне пальцев.

Клинические проявления и диагноз. При осмотре больных в начале заболевания в области воспаления отмечается небольшой гнойничок (пустула) с гиперемией кожи вокруг Реже можно определить уплотнение в толще кожи и гиперемию кожи над уп­лотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула, нараста­ния воспаления образуется конусовидно возвышающийся над кожей инфильтрат диаметром 0,5—1,5 см, не имеющий четких границ. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется покрытый коркой участок размягчения, из- под корки выделяется небольшое количество гноя. После отхождения гноя в центре инфильтрата определяется участок ткани зеленого цвета — верхушка некротического стержня. С образованием некротического стержня количество гнойного отделяемо­го увеличивается, с гноем и кровью отделяется и стержень. В центре инфильтрата после отхождения стержня появляется довольно глубокая, умеренно кровоточащая ранка, которая быстро заполняется грануляциями и заживает через 2—3 дня с образо­ванием втянутого рубца.

Выявленные при осмотре больных на коже красные полосы, идущие от фурунку­ла, свидетельствуют о присоединении лимфангита, увеличение и болезненность при пальпации регионарных лимфатических узлов — о присоединении лимфаденита.

При локализации фурункула на лице (рис. 97) — верхней губе, веках, надбров­ных дугах — больные иногда жалуются на сильную головную боль, высокую темпе­ратуру тела, которые являются признаками осложнения фурункула гнойным тром­бофлебитом лицевых вен.Присоединение таких симптомов болезни, как перемежающаяся лихорадка, по­трясающий озноб, проливной пот, бред, помрачение сознания, бледность кожных покровов, указывает на возникновение сепсиса, а появление гнойников в других орга­нах (метастатические абсцессы) подтверждает диагноз септикопиемии.

Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить о возможных серьезных осложнениях при выдавливании фурункула, срезании пустулы бритвой, применении согревающих компрессов. В начале заболевания обрабатывают кожу 70% этиловым спиртом, 2% салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскры­тия фурункула делают повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим раствором хлорида натрия, применяют УФ-облучение. После отхождения стержня накладывают мазевые повязки с синтомициновой эмульсией, метилурациловой ма­зью. При осложнении фурункула лимфангитом и лимфаденитом показана антибио- тикотерапия.

Карбункул.

 Карбункул (carbunculus) — острое разлитое гнойно-некротическое воспаление не­скольких волосяных мешочков и сальных желез, сопровождающееся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и подкожной клетчатки вследствие тромбоза сосудов.

Этиология и патогенез. Наиболее частый возбудитель карбункула — золотистый стафилококк, реже — стрептококк, иногда — смешанная инфекция (стафилококк и стрептококк). Предрасполагающими к развитию карбункула моментами являются ослабление общей резистентности организма при отягчающих заболеваниях, гипо- и авитаминозах, болезнях обмена веществ (сахарный диабет).

Основная локализация карбункула — задняя поверхность шеи, затылок, верхняя и нижняя губа, спина, поясница.

Заболевание начинается с появления инфильтрата, охватывающего несколько волосяных фолликулов и сальных желез. Возникает расстройство кровообращения, обусловленное местным тромбозом сосудов с образованием некроза кожи, подкож­ной клетчатки, иногда и глубжележащих тканей. Наряду с некрозом происходит гной­ное расплавление тканей с выделением гноя через устья волосяных фолликулов. После отторжения образуется гнойная рана с глубоким дефектом тканей, заживление кото­рой происходит вторичным натяжением.

Клинические проявления и диагноз. Больные жалуются на сильную боль, наличие болезненного инфильтрата, повышение температуры тела, озноб, недомогание, сла­бость, разбитость, потерю аппетита, головную боль. При сборе анамнеза уточняют возможное наличие сахарного диабета, авитаминоза, истощения.

При обследовании больных, кроме общих признаков гнойного воспаления (повышение температуры тела, учащение пульса), отмечается сине-багровая припух­лость в области задней поверхности шеи, спины, поясницы, лица, реже — конечнос­тей. В начале заболевания может быть несколько инфильтратов, которые затем сли­ваются между собой с образованием выраженной припухлости, возвышающейся над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом напряженная, лоснящаяся, с наиболее интенсивной сине-багровой окраской в центре, к периферии она постепенно блед­неет по направлению. На поверхности инфильтрата определяется несколько гнойно-некротических пустул, которые в центре сливаются между собой с образованием обширного некроза кожи (рис. 98). Истонченный участок некроза прорывается в не­скольких местах с образованием отверстий (симптом «сита»), из которых выделяется гной. Инфильтрат плотной консистенции, резко болезнен, вокруг него - выражен­ный отек тканей. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны (лим­фаденит), реже наблюдается лимфангит.

При самостоятельном отторжении некротизировавшихся тканей в центре инфиль­трата образуется большая полость, покрытая серо-зелеными некротическими тканя­ми, с обильным отделением гноя.

Лечение карбункула в начальной стадии консервативное. Оно включает полный покой для пораженного органа. При карбункулах лица больным необходим постель­ный режим. Им запрещают разговаривать, назначают жидкую пищу. После обработ­ки карбункула 70% этиловым спиртом накладывают асептическую повязку, назнача­ют УВЧ-терапию. Парентерально вводят антибиотики, перорально — сульфанила­мидные препараты длительного действия. При карбункулах у больных, страдающих сахарным диабетом, необходимы коррекция нарушений обмена веществ, тщатель­ное проведение инсулинотерапии, что уменьшает развитие воспалительного инфиль­трата и некроза.

Безуспешность консервативной терапии в течение 2—3 дней, нарастание некроза, гнойной интоксикации являются показанием для операции, которую выполняют под наркозом. Крестообразным разрезом рассекают инфильтрат до фасции и иссекают некротизированные ткани на всем протяжении, отделяя их от фасции, кожи, вскры­вают гнойные затеки (рис. 99). Кровотечение при этом незначительное (сосуды в об­ласти воспалительного инфильтрата тромбированы), оно прекращается при введе­нии в рану тампонов с гипертоническим раствором натрия хлорида или с протеолитическими ферментами. На лице карбункул вскрывают линейным разрезом после его абсцедирования. В послеоперационном периоде лечение карбункула проводят по принципу лечения гнойных ран, для окончательного удаления некротических тка­ней применяют протеолитические ферменты.