Этиология,патогенез,клиника и лечение острого гнойного мастита.

 Мастит (mastitis) — воспаление паренхимы и интерстициальной ткани мешочной железы. Этиология и патогенез. Возбудителем мастита чаше является стафилококк в виде монокультуры и в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком, реже — в изо­лированном виде кишечная палочка или стрептококк, иногда встречаются протей, синегнойная палочка, анаэробная флора, грибы. Выделяют также специфические редко встречающиеся формы мастита - туберкулезный, сифилитический. Источни­ком инфекции являются бактерионосители и больные со стертыми формами гной­но-воспалительных заболеваний из окружения пациента. Первостепенное значение в возникновении мастита имеет внутрибольничная инфекция

Входными воротами инфекции чаше всего являются трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сце­живании молока; реже распространение инфекции происходит гематогенным и лимфогенным путем из эндогенных очагов инфекции Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к ма- с гиту. При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой мо- тока и при повреждении эпителия протоков способствует проникновению микро­бов в ткань железы.

Особенностями гнойного процесса в железистых органах являются слабовыражен- ная способность к его отграничению и почти безудержное распространение с вовле­чением в воспаление все большего количества железистой ткани. Это распростране­ние нередко не останавливается и при вскрытии очага, после чего образуются все новые и новые абсцессы в паренхиме железы.

Воспалительный процесс в железе может ог­раничиваться воспалением млечных протоков (галакгофоркг), которое сопровождается выделе­нием молока с примесью гноя, или воспалением желез околососкового кружка (ареолит). При пе­реходе процесса на ткань и его развитии могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления, нередко с вьграженны’ми деструктивными изменениями В фазе серозно­го воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов. При прогрессировании воспали­тельного процесса серозное пропитывание па­ренхимы молочной железы сменяется диффузной гнойной инфильтрацией с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы. Последние вслед­ствие резкого истончения междольковых перего­родок, обусловленного воспалительным процес­сом и увеличением секреторного аппаратамя лактации, могут сливаться и прорываться в подкожную клетчатку или в ретро- мам марное пространство (рис. 117). Наиболее частая локализация гнойников — инт- рамаммарная, субареолярная. При расположении абсцесса в дольках на задней по­верхности железы он может вскрываться в клетчаточное пространство позади нее с образованием редкой формы — ретромаммарного абсцесса.

Для практических целей наиболее приемлема клиническая классификация острого мастита с учетом течения воспалительного процесса: серозный (начальная стадия), ос­трый инфшътративный и деструктивный ~ абсцедирующий, флегмонозный, гангреноз­ный. В фу пне хронических маститов различают гнойную и негнойную формы.

Клинические проявления и диагноз. Своевременная диагностика начальных форм мастита и рано начатое лечение позволяют в большинстве случаев добиться обратно­го развития процесса, предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу

Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо дифференциро­вать с острым застоем молока. У первородящих женщин застой молока встречается в 2 раза чаще. Больные жалуются на ощущение тяжести и напряжения в железе, кото­рое постепенно усиливается. Опухолевидное образование соответствует контурам долек молочной железы, оно достаточно подвижное, с четкими границами, бугрис­той поверхностью, безболезненное. При надавливании на него молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненно. После сцеживания наступает облегчение. Об­щее состояние страдает незначительно, температура тела, клинические анализы кро­ви чаще остаются нормальными. Острый застой молока чаше бывает двусторонним и развивается в сроки прилива молока (на 3—5-й день после родов).

Отдифференцировать начальные формы мастита от острого застоя молока не все­гда легко, поэтому любое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры тела, следует считать серозной стадией мастита. Это позволяет своевре­менно начать лечение и предупредить переход процесса в гнойную фазу.

При проникновении гноеродной микрофлоры застой молока через 2—4 дня пере­ходит в воспаление - серозная фаза мастита. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела, потливости, слабости, разбитости, резкой боли в же­лезе. Железа увеличена, пальпация ее болезненна, инфильтрат определяется нечет­ко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.При несвоевременно начатом лечении через 3—6 дней процесс может перейти в инфильтративную фазу с выраженными клини­ческими признаками воспаления, тяжелым общим состоянием. Отмечается повы­шение температуры тела до 38—40 “С. Пальпируемое опухолевидное образование имеет более четкие контуры.

Переход начальных форм .мастита в гнойную фазу воспаления характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления. Температура тела постоянно высокая или гектического характера. Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, появляется флюктуация в одном из участков железы.

Течение мастита может осложняться лимфангитом, лимфаденитом и (редко) сеп­сисом. После вскрытия гнойников, особенно самопроизвольного, могут образовы­ваться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно в течение длительно­го времени.

Лечение начальных форм мастита консервативное, гнойных - оперативное. При появлении признаков застоя молока железе придают возвышенное положение с по­мощью мобилизирующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу. Для опорожнения железы отсасывают молоко молокоотсосом; кормление грудью не прекращают, ограничивают прием жидкости, назначают окси- тоцин и но-ишу. При серозном и инфильтративном мастите применяют антибиотики (полусинтетичсские пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, макролиды), сульфаниламиды (в сочетании с антибиотиками), инфузионную терапию с введением кровезамешающих жидкостей, гемодеза, белковых препаратов, солевых растворов; используют также средства, повышающие защитные силы организма (у-глобулин и др.). Обязательно регулярное сцеживание молока (для предупреждения застоя в железе). Обратному развитию процесса способствуют ретромаммарные новокаиновые бло­кады с антибиотиками и протеолитическими ферментами: 70-80 мл 0,5% раствора новокаина, 500 000 ЕД канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина. При сероз­ной и инфильтративной формах мастита для ускорения обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ, УЗ, УФ-облучение железы. Все процедуры про­водят после опорожнения железы. При тяжелом течении мастита рекомендуют по­давление лактации комбинацией эстрогенов с андрогенами.

Ретромаммарный и глубоко расположенные интрамаммарные абсцессы вскрыва­ют из полуовального разреза по нижней переходной складке (рис. 120). При этом от­слаивают железу от большой грудной мьшшы. Интрамаммарные гнойники вскрыва­ют сзади, полость гнойника дренируют, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутршюльковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и обхождения некротизи­рованных тканей, дает хороший косметический результат. При локализованных фор­мах острого мастита и особенно при хроническом мастите возможны иссечение гной­ного очага в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва с оставлением тон­кого дренажа для введения антибиотиков.

Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процес­са. Применение вторичных швов сокращает сроки лечения и улучшает косметичес­кие результаты операции.