Вторичная хирургическая обработка ран. Вторичные швы.

Вторичная хирургическая обработка раны проводится в тех случаях, когда первичная обработка не дала эффекта. Показаниями ко вторичной Х. о. р. являются развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной), гнойно-резорбтивной лихорадки или сепсиса, вызванного задержкой тканевого отделяемого, гнойными затеками, околораневым абсцессом или флегмоной. Объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает иссечение ее в пределах здоровых тканей. Часто, однако, анатомические и оперативные условия (опасность повреждения сосудов, нервов, сухожилий, суставных сумок) позволяют выполнить лишь частичную хирургическую обработку такой раны. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала последний широко раскрывают, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. С целью дополнительной санации раны проводят ее обработку пульсирующей струей антисептика, лучами лазера, ультразвуком низкой частоты, а также вакуумирование. В последующем применяют протеолитические ферменты, угольные сорбенты в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение швов вторичных. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка проводится наиболее радикально, а рану не ушивают. Обработку раны завершают дренированием ее одной или несколькими силиконовыми дренажными трубками и наложением швов на рану. Шов вторичный — закрытие гранулирующей раны наложением хирургических швов спустя некоторое время после завершения операции или травмы. Различают ранний и поздний Ш. в. Ранний Ш. в. накладывают на гранулирующую рану с подвижными краями до развития в ней процессов рубцевания в сроки от 1 до 2-х недель после первичной хирургической обработки. Поздний Ш. в. накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань (3—4 нед. после ранения и позже). В этом случае вначале иссекают рубцовые края раны. Наложение вторичных швов на гнойную рану возможно только после тщательного иссечения всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и последующего адекватного ее дренирования. Первичное заживление в этом случае возможно при отсутствии патогенной микрофлоры. Для лучшей адаптации, при необходимости,

прибегают к иссечению или мобилизации краев раны. В ране нельзя оставлять замкнутых полостей, карманов (недренируемых), т.к. это может способствовать вторичному нагноению. Нежелательно оставление в ране нерассасывающихся лигатур (шелк, лавсан и др.). Независимо от сроков и используемого метода ушивания рекомендуется пользоваться только съемными швами.

При ровных краях раны, отсутствии полостей и карманов можно осуществлять сближение ее краев с помощью полосок лейкопластыря.

41.Методы и средства общего воздействия на организм при лечении гнойных ран.

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

а) Антибактериальная терапия является одним из компонентов комплексной терапии гнойных заболеваний, и в частности гнойных ран. Применяется в основном в первой, а также и во второй фазе раневого процесса.

Одним из основных принципов терапии является применение препарата, к которому чувствительна микрофлора раны. Но с момента забора материала до получения результатов исследования порой проходят не одни сутки. Тогда желательно введение антибиотика, к которому обычно наиболее чувствительна предполагаемая инфекция. В таком случае может помочь определение характерных особенностей гноя, присущих какому-либо микроорганизму.

В антибактериальную терапию входят также строго направленные против определенных бактерий или их групп препараты. Находят свое применение различные бактериофаги - стрептококковый, стафилококковый, протейный, синегнойный. С целью пассивной иммунизации вводят антистафилококковый y-глобулин, различные виды плазм - гипериммунную антистафилококковую, антиэширихиозную, антисинегнойную и антилипополисахаридную.

б) Дезинтоксикация

У больного с гнойной раной в первой фазе проявляются все признаки интоксикации (озноб, лихорадка, потливость, слабость, головная боль, отсутствие аппетита), нарастают воспалительные изменения в анализах крови и мочи. Все это служит показанием к проведению дезинтоксикационной терапии, которая подразумевает несколько методик:

• Инфузия солевых растворов• Метод форсированного диуреза• Применение дезинтоксикационных растворов• Экстракорпоральные способы детоксикации.

Выбор способа дезинтоксикации зависит прежде всего от выраженности интоксикации и тяжести состояния пациента. В фазе регенерации и образования рубца необходимости в проведении дезинтоксикационной терапии обычно нет.

в)При возникновении в ране гнойного процесса, развитии интоксикации часто наблюдается снижение сопротивляемости организма с падением уровня выработки антител, фагоцитарной активности, дефицитом субпопуляций лимфоидных клеток и замедлением их дифференцировки. С целью коррекции этого временного дефицита применяют иммуномодуляторы.

Наиболее широко используются интерферон, левамизол, препараты вилочковой железы (тималин, тимозин, Т-активин).

г) Противовоспалительная терапия не является ведущим способом лечения ран, применяется достаточно редко и сводится к введению препаратов группы салицилатов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств. При этом уменьшаются проявления воспаления, отек.

д) Симптоматическая терапия

В фазе воспаления за счет отека тканей развивается болевой синдром. Он значительно уменьшается при адекватном дренировании раны. При необходимости дополнительно вводятся анальгетики (обычно ненаркотические). При лихорадке применяют жаропонижающие средства.

У больных с выраженными нарушениями деятельности различных органов и систем вследствие непосредственно травмы или осложнений гнойной раны необходима их коррекция. При значимой кровопотере проводят переливание крови, ее компонентов и кровезамещающих растворов.