ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ НАРКОЗ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА, ПРЕИМУЩЕСТВА

Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в тра-хеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводится интубация трахеи.

Техника интубации:Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки.Ларингоскоп — прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым и изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливаются из резины или специального пластика, могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка. Интубацию производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации. Интубацию трахеи осуществляют обычно через рот под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп При введении ларингоскопа вначале видна ротовая полость, корень языка (рис. 7.4, б), затем клинком ларингоскопа поднимается надгортанник, после чего становится виден вход в гортань и голосовая щель (рис. 7.4, в). После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких.

При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают вентиляцию через нее.

Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ:

■     Возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия мертвого пространства.

■     Быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси не-посредственно к алвьеолам легких).

■     Надежная проходимость дыхательных путей.

■     Предупреждает развитие аспирационных осложнений.

■     Возможность санации трахеобронхиального дерева.

45. МИОРЕЛАКСАНТЫ- КЛАССИФИКАЦИЯ,МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ, ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

 Миорелаксанты (курареподобные вещества) — препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями:

для расслабления мышц при наркозе, что позволяет уменьшить дозу анестетика и глубину наркоза, для проведения ИВЛ, для снятия судорог, мышечного гипертонуса и пр. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса — обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных травматичных операциях.

По длительности действия: короткого (дитилин), среднего (атракурий, векуроний), дительного (тубокурарин,пекуроний).

По механизму действия выделяют антидеполяризующие и деполяри-зующие релаксанты.По длительности: релаксанты короткого и длительного действия.

АНТИДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — блокада ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны, что не позволяет ацетилхолину вызвать процесс деполяризации мембраны и передачу импульса. Антагонистом препаратов этой группы является прозерин. Практически все препараты обладают длительным (до 30-40 минут) действием.Основные препараты:тубокурарин,диплацин,павулон,диаксоний.Для устранения действия миорелаксантов длительного действия в конце операции возможно проведение декурарезации — введения анти-холинэстеразных препаратов (прозерин)

ДЕПОЛЯРИЗУЮЩИЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ.Механизм действия — длительная деполяризация постсинаптичес-кой мембраны, препятствующая передаче возбуждения. Все препараты обладают коротким (до 7-10 минут) эффектом.Основные препараты:дитилин,листенон,миорелаксин.

Осложнения:

1.аллергические реакции вплоть до анафилактических..

2.мышечные боли после применения сукцинилхолина. Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введении за несколько минут до инъекции сукцинилхолина приблизительно ¼ расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина 60-120 мг лидокаина.

3. эффекты, связанные с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой в виде нарушений ритма сердца и артериальной гипотонией.

4. рекураризация. Профилактике данного осложнения способствует внимательный контроль за больным, применение декураризации только после появления отчетливых признаков восстановления мышечного тонуса (желательно использовать нейромышечный мониторинг).

5. регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, выполнить прием Селлика, обеспечить возвышенное положение головы и туловища.

6. Злокачественная гипертермия

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЕЩЕСТВ ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА (ГЕКСЕНАЛ, ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ)

Гексенал относИтся к барбитуратам.До сих пор является основным препаратом для внутривенного нар-коза. Используется для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях.Через 1-2 минуты после внутривенного введения снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя минуту наступает помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипо-рефлексия.

Оксибутират натрия (ГОМК)Наиболее «мягкий» анестетик. Применяется у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако не вызывает полной анальгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами. Применяют натрия оксибутират в анестезиологической практике как неингаляционное ненаркотическое средство для наркоза при неполостных малотравматических операциях с сохранением спонтанного дыхания, а также для вводного и базисного наркоза в хирургии, акушерстве и гинекологии, особенно у больных, находящихся в состоянии гипоксии; в детской хирургии; при проведении наркоза у лиц пожилого возраста. В офтальмологической практике применяют натрия оксибутират у больных с первичной открытоугольной глаукомой (наряду со специфической терапией) для активации окислительных процессов в сетчатке и улучшении в связи с этим зрения.

Стероидный наркоз

Виадрил (гидроксидион, пресурен, предион) - белая порошкообразная, пори­стая масса, хорошо растворимая в воде. Растворы имеют резкощелочную реак­цию (рН 7,8-10,2). Препарат выпускается во флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещества. В настоящее время выпускается препарат «Виадрил-Г», представляю­щий собой виадрил с добавкой гликокола. Препарат оказывает менее выражен­ное раздражающее действие на интиму вен. Методика наркоза достаточно сложна. При ее выборе необходимо учиты­вать, что виадрил оказывает резко выраженное раздражающее действие на сосу­дистую стенку. Следовательно, в клинической практике должна использоваться такая методика наркоза виадрилом, которая позволяет снизить вероятность реак­тивных изменений интимы сосудов. Широко используется 2 методики стероидного наркоза: быстрого введения 10% раствора и медленного введения 2,5% раствора. Стероидный наркоз Виадрил (предион) – выпускается во флаконах, содержащих 0,5 г сухого вещества.

Положительные свойства:1)препарат малотоксичный2)пролангирует и потенцирует действие ингаляционных и неингалционных анестетиков;3)обладает продолжительным анестезирующим действием;4)отсутствует токсическое действие виадрила на паренхиматозные ор-ганы, поэтому может применяться у больных с острой печеночной и почечной недостаточностью, у лиц пожилого и старческого возраста, с сопутствующими заболеваниями;5)снижает спазм гладкой мускулатуры, поэтому является препаратом выбора при операциях у больных бронхиальной астмой, астматическим бронхитом и т.д.6)показан при некоторых патологических психических состояниях(алкогольный делирий, психозы), инфекционных заболеаниях(столбняк и др.).

Противопоказания к наркозу виадрилом немногочисленны:1)острые и хронические заболевания вен (флебит, тромбофлебит);2)больные с исходной гипокалиемией (виадрил снижает калий плазмы крови за счет перехода его в клетку).