ВНУТРИКОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ- ПОКАЗАНИЯ,ТЕХНИКА,ОСЛОЖНЕНИЯ

Показания: для обезболивания операций на верхних и нижних, конечностях, включая костные. Проводят под жгутом, поэтому время операции должно быть ограничено двумя часами. Техника: Для анестезии верхней конечности, обычно, пунктируют локтевой отросток; для обезболивания нижней конечности - мыщелки бедра, хотя, может быть пунктирован метафиз любой кости. На высоко поднятую конечность для лучшего оттока крови накладывают жгут выше места предполагаемой операции. В месте введения иглы в костный выступ производят обезболивание кожи, подкожной клетчатки и надкостницы 0,25% раствором новокаина через толстую иглу. Затем вращательным движением вводят иглу с мандреном в губчатое вещество кости. Анестезируют саму кость введением 20 мл 5% новокаина (раствор должен быть свежеприготовленным!). Этот момент крайне болезненный из-за повышения внутрикостного давления, поэтому новокаин вводят очень медленно. Выжидают 5-7 минут, после чего вводят 0,5% новокаин: для анестезии верхней конечности - 60-80 мл; нижней - 80-100 мл. Анестезия наступает через 10-15 минут. Перед снятием жгута подкожно вводят 2 мл кофеина натрия-бензоата, для предупреждения развития коллапса из-за выброса в кровь из кости новокаина.

Осложнения обычно связаны с быстрым снятием жгута и проявляются бледностью лица, холодным потом, сосудистой недостаточностью,боль в области наложения жгута,затруднение гемостаза в ходе операции.

Новокаиновые блокады (показания,техника шейной вагосимпатической, паранефральной блокад)

Блокада новокаиновая – метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой – на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС; дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса – спазмы разрешаются, а тонус восстанавливается; восстанавливается физиологическое состояние сосудистой стенки. Паранефральная новокаиновая блокада. Показания: острая кишечная непроходимость, аппендикулярный инфильтрат, парез кишечника травматического или послеоперационного генеза, травматический и ожоговый шок, почечная колика, острый холецистит, острый панкреатит, рефлекторная анурия. Техника. Больного укладывают на здоровый бок с подложенным под поясничную область валиком. В угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, тонкой иглой внутрикожно вводят 1-5 мл 0,25% раствора новокаина. Затем через образовавшийся желвак в глубину мягких тканей строго перпендикулярно к поверхности кожи продвигают длинную (10-12 см) иглу, насаженную на шприц с раствором новокаина. Продвижению иглы предпосылают непрерывное введение раствора. Пройдя сквозь слой мышц и задний листок (задний листок почечной фасции создает при движении иглы некоторое сопротивление) почечной фасции, конец иглы попадает в межфасциальное пространство (на глубине 8-12 см), о чем свидетельствуют свободное нагнетание новокаина без каких-либо усилий со стороны врача и отсутствие обратного тока жидкости из иглы при снятии шприца. Если обратного тока раствора нет, вводят 60-120 мл 0,25% раствора новокаина. Раствор новокаина распространяется в область локализации почечного и солнечного сплетений, достигая чревных нервов.

Шейная вагосимпатическая блокада.Показания: травма грудной клетки, состояния после операций на органах грудной полости с целью уменьшения болевого синдрома и профилактики рефлекторных нарушений дыхания и кровообращения, бронхоспазм, плевропульмональный шок, икота после операций на желудке, черепно-мозговая травма. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают и поворачивают в противоположную месту блокады сторону. Пальпаторно определяют задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и примерно на ее середине (непосредственно выше или ниже перекрещивающейся с ней наружной яремной вены) делают лимонную корочку. Берут шприц вместимостью 20 мл с длинной иглой, вкалывают ее в той же точке и продвигают иглу кверху и медиально в направлении передней поверхности позвонков до упора. Затем иглу немного подают назад и вводят 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Если блокада проведена правильно, то на стороне блокады появится симптом Клода Бернара-Горнера: сужение глазной щели, расширение зрачка, птоз верхнего века.

55. Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.

Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.

• Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).

• Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета.

• Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен.

• Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.

По механизму возникновения

В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:

• Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом

• Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (

• Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.

По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).

По течению

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:

• лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);

• средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);

• тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);

• массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.

87. Закрытая травма грудной клетки, виды пневмотораксов, клиника, первая помощь.

Закрытая травма грудной клетки - повреждение реберного каркаса и органов грудной клетки при сохранении целости покровных тканей. Механизмами причинения этих повреждений могут служить однократные и многократные удары тупыми предметами и поверхностями при ДТП, падениях с высоты, избиениях, а также резкое одномоментное или многократное кратковременное либо продолжительное сдавление пострадавшего в завалах или в людской толпе.

Осложнениями закрытой тупой травмы грудной клетки служат острая дыхательная, сердечная и сердечно-легочная недостаточность в результате переломов ребер, ушибов и разрывов легочной ткани, травмы сердца и травматической асфиксии.

Пневмоторакс — это патологическое состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости (полость, образованная листками плевры – внешней оболочки легких).

Виды пневмоторакса:

1. Закрытый пневмоторакс – развивается в тех случаях, когда воздух попадает в плевральную полость через дефект плевры, но дефект небольшой и быстро закрывается. Сообщения полости плевры с окружающей средой не происходит, и объем попавшего в плевральную полость воздуха не увеличивается. Клинически имеет самое легкое течение: небольшое количество воздуха может рассасываться самостоятельно.
2. Открытый пневмоторакс – такое скопление воздуха в плевральной полости, которое через рану грудной стенки или через поврежденный крупный бронх сообщается с окружающей средой. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит обратно. Давление в плевральной полости становится равным атмосферному, что приводит к спадению легкого и выключению его из дыхания.
3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс – самый тяжелый вариант. Если рана велика и поврежден бронх средней величины, формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Это ведет к смещению и сдавлению органов средостения (сердце, крупные сосуды) со значительными расстройствами дыхания и кровообращения.

Клиника:

- боль в груди, усиливающаяся при дыхании, обычно на вдохе;

- поверхностное дыхание, симптом «оборванного вздоха»;

- тахипноэ более 18 дыхательных движений в минуту;

- болезненность при сагиттальной и фронтальной нагрузках на реберный каркас;

- деформация грудной клетки, флотация при двустороннем переломе ребер;

- цианоз, повышение АД, тахикардия;

- коробочный перкуторный звук (пневмоторакс) или тупость перкуторного звука (гемоторакс) на поврежденной стороне:

- там же ослабление (отсутствие) дыхательных шумов при аускультации;

- подкожная эмфизема (крепитирующий увеличивающийся объем шеи, лица, распространяющийся на грудную клетку);

- отек и набухание шейных вен;

- цианоз верхней половины тела;

- множественные мелкие кровоизлияния на лице, шее, верхних конечностях;

- падение АД, клиническая и биологическая смерть.

Первая помощь:

- анальгин 50 % раствор 2 - 4 мл внутривенно (внутримышечно) или промедол 2 % раствор 2 мл внутримышечно;

- ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1 : 2;

- оксигенотерапия;

- иммобилизирующая бинтовая или лейкопластырная циркулярная повязка при видимой деформации реберного каркаса;

- при клапанном пневмотораксе (прогрессирующее ухудшение состояния, нарастающая одышка, смещение средостения в здоровую сторону) - пункция плевральной полости во втором (третьем) межреберье с целью перевода напряженного пневмоторакса в открытый:

- сердечные средства по показаниям;

- противошоковая терапия по показаниям.