ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Под терминальными состояниями подразумеваются различные патологические процессы, которые сопровождаются крайней степенью угнетения жизненных функций организма. Любое терминальное состояние, вне зависимости от первопричины, характеризуется критическим уровнем расстройств основ жизнедеятельности организма: дыхания – вплоть до апноэ, сердечно-сосудистой системы – вплоть до полной остановки работы сердца, сознания – вплоть до комы, и метаболизма.

Клиническая картина терминальных состояний:

Предагональное состояние.Сознание угнетено, кожные покровы бледные или цианотичные, глазные рефлексы сохранены, тахипноэ и тахикардия сменяются брадипноэ и брадикардией, артериальное давление снижается до 60 мм.рт.ст. и ниже, пульс нитевидный, возможны нарушения сердечного ритма. Прогрессивное угнетение электрической активности мозга и стволовых рефлексов, нарастание глубины кислородного голодания всех органов и тканей. Метаболический ацидоз, снижение РаО₂ и увеличение РаСО₂ крови.Предагональное состояние может продолжаться несколько часов, а иногда и суток. В ряде случаев вообще отсутствует.

В ряде случаев предагональное состояние заканчивается терминальной паузой, которая клинически проявляется остановкой дыхания и преходящими периодами асистолии, длящимися от 1 до 15 секунд. Отмечается не всегда.

Агональное состояние.Сознание и глазные рефлексы отсутствуют, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, артериальное давление не определяется, пульс на периферических сосудах не пальпируется, тоны сердца глухие, дыхание неадекватное, редкое, судорожное. Но при агонии может наблюдаться внезапная активация стволовых центров, которая приводит к кратковременному повышению артериального давления, восстановлению синусового ритма, усилению дыхания, электрической активности мозга, восстановлению сознания. Эта вспышка очень кратковременная и заканчивается полным угнетением всех жизненных функций.

Клиническая смерть –это обратимое состояние, характеризующееся отсутствием сознания, самостоятельного дыхания (отсутствие дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа) и остановкой кровообращения (отсутствие пульса на магистральных сосудах).

При явлениях нормотермии через 3-5 минут клиническая смерть переходит сначала в социальную («мозговая» смерть), которая характеризуется гибелью коры головного мозга, а затем и в биологическую.

Таким образом, у реаниматора есть не более 5 минут на оценку клинической ситуации, принятие решения и начало реанимационных мероприятий!

Длительность клинической смерти определяется многими причинами: предшествующими и сопутствующими заболеваниями, возрастом, основной патологией, вызвавшей остановку кровообращения, температурой тела и окружающей среды в момент остановки. Она удлиняется при гипотермии (описаны случаи успешной реанимации при длительности клинической смерти более 30 минут в условиях гипотермии), в молодом возрасте (особенно у новорожденных) и укорачивается при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, болезнях обмена, тяжелых расстройствах реактивности и гомеостаза, пожилом возрасте.

Биологическая смерть наступает после клинической смерти в случаях, когда не проводится СЛЦР или реанимационные мероприятия прекращены. Биологическая смерть представляет собой некротический процесс всех тканей, начиная с нейронов головного мозга, некроз которых происходит в пределах 1 часа после остановки кровообращения, а затем сердца, почек, легких и печени, некроз которых наступает в пределах 2 часов после остановки кровообращения. Некроз кожи наступает лишь через несколько часов или даже дней.

Достоверными признаками наступления биологической смерти являются посмертные изменения: трупные пятна, трупное окоченение.

Трупные пятна: своеобразное окрашивание кожи за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Они начинают формироваться через 2-4 часа после прекращения сердечной деятельности. Степень их выраженности зависит от темпа умирания организма. Обычно трупные пятна имеют сине-фиолетовую или багрово-фиолетовую окраску. Начальная стадия формирования трупных пятен это посмертный гипостаз (до 14 часов). При нажатии пальцем на трупное пятно в стадии гипостаза оно исчезает и восстанавливается снова после снятия нагрузки через несколько секунд. Сформировавшиеся трупные пятна (после 14 часов) при надавливании не исчезают.

Трупное окоченение: своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Трупное окоченение проявляется спустя 2-4 часа после прекращения кровообращения, достигает максимума к концу 1 суток и самопроизвольно разрешается на 3-4 сутки.

Факт наступления биологической смерти может устанавливаться врачом по наличию достоверных признаков, а до их сформирования по наличию совокупности признаков:

- отсутствие сознания;

- максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;

- отсутствие роговичного рефлекса;

- отсутствие самостоятельного дыхания;

- отсутствие сердечной деятельности (нет пульса на крупных артериях, тоны сердца не выслушиваются, и нет биоэлектрической активности сердца);

- время отсутствия сердечной деятельности достоверно установлено – более 30 минут в условиях нормотермии;

- наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела.

Инструментальными методами подтверждения наступления биологической смерти являются электроэнцефалография и ангиография. В медицинской документации обязательно указывается время констатации биологической смерти и фамилия врача, её констатировавшего.

Показаниемк проведению базисной реанимации (искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца) является наличие у больного предагонального, агонального состояний или клинической смерти (если Вы ничего не знаете об этом пациенте, то СЛЦР начинается немедленно!).

Жесткий порядок оценки симптомов диктуется дефицитом времени!

Оценка сознания практически не требует навыков и времени, особенно если до этого человек был контактен.

Оценка самостоятельного дыхания основывается на наличии экскурсий грудной клетки (не всегда этот метод надежен из-за теплой одежды, у полных пациентов).

Оценка кровообращения проводится путем пальпации сонных артерий с обеих сторон. Сонные артерии выбраны по двум причинам: во-первых – независимо от одежды и позы пациента они всегда доступны пальпации. Во-вторых – это наиболее близкие к левому желудочку сосуды, отходящие от дуги аорты. Следовательно, их пульсация – наиболее надежный критерий наличия сердечных сокращений, и должна исчезать последней. Требование определения пульса с обеих сторон диктуется тем, что ряд заболеваний сопровождается снижением или отсутствием пульсации на сонной артерии с одной стороны, нередко даже без ухудшения самочувствия пациента.

Такие признаки, как расширение зрачков и изменения цвета кожных покровов (появление цианоза), не всегда служат ориентирами.

Во-первых, расширение зрачков – признак гипоксии коры головного мозга – появляется сравнительно поздно – через 30-60 секунд после прекращения кровообращения. Во-вторых, ширину зрачка могут изменять некоторые медикаментозные средства.

В свою очередь на цвет кожных покровов влияет содержание гемоглобина в крови (при гемоглобине ниже 60 г/л цианоз отсутствует).

Оценка этих признаков приобретает большое значение в ходе реанимации, так как их динамика помогает определить эффективность проводимых мероприятий.

Алгоритм проведения сердечно-легочной и церебральной реанимации

В комплекс базисных мероприятий входят несколько принципов:

1. Для обеспечения преемственности на всех этапах реанимационного пособия и необходимо зафиксировать время обнаружения пострадавшего и начала базисной реанимации.

2. S – safety(илиD – danger) – оценка безопасности места происшествия и принятие мер личной безопасности. Занимает примерно 30-60 секунд. Необходимо выяснить и по возможности устранить различные опасности для реаниматора и пациента (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, воздействия агрессивных химических средств и т.д.).

3. R – reaction–оценка наличия у пострадавшего сознания. Занимает примерно 10 секунд.

Если пострадавший реагирует (отвечает или двигается), но ему требуется помощь, то надо оставить его в том же положении, в котором его нашли, проверить его состояние и позвать на помощь. После того, как Вы позвали на помощь, необходимо повторно оценить его состояние и делать это регулярно до приезда бригады скорой помощи.

Если пострадавший не реагирует ни на какие раздражители, то после оценки сознания необходимо позвать на помощь (использование громкого крика, мобильного или стационарного телефонов). Однако в ряде случаев, если Вы подозреваете первично респираторную причину остановки сердца (обтурация инородным телом, утопление, детский возраст пострадавшего), то перед тем как звать на помощь необходимо провести 5 циклов СЛЦР в течение примерно 2 минут, и только после этого бежать за помощью. Если реаниматоров двое, то один немедленно начинает проводить реанимационное пособие, а второй бежит за помощью.

Реанимационное пособие основано на принципах, разработанных американским анестезиологом-реаниматологом Питером Сафаром и группой ученых: А, В, С.

4. А – airway opening– обеспечение (или восстановление) проходимости дыхательных путей. Используются приемы Сафара. Занимает примерно 10 секунд.

5. В – breathing – обеспечение (или восстановление) дыхания – искусственная вентиляция легких, если нет самостоятельного дыхания. Проводится 2 вдоха под контролем движения грудной клетки (вижу, слышу, ощущаю). Занимает примерно 10 секунд.

6. С – circulation – обеспечение (или восстановление) кровообращения. Оценивается наличие пульса на сонной артерии. Занимает примерно 10 секунд.При отсутствии пульса начинают закрытый (непрямой) массаж сердца.

Дополнительно (к наличию пульса) мы можем оценивать наличие кровообращения по следующим признакам:

а) дыхание («если дышит, значит, сердце бьется»); б) шевеление;

в) чихание; г) кашель; д) наличие артериального кровотечения (пульсирующая струя).

Если потеря сознания и остановка эффективного кровообращения произошла в Вашем присутствии, то необходимо выполнить прекардиальный удар. С расстояния 30-40 см выполняется одиночный удар по центру грудины (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка). При этом механическая энергия преобразуется в электрическую, равную примерно 4 Дж. Этого бывает достаточно для экстренного восстановления ритма.

По последним рекомендациям в базисную реанимацию может быть включена дефибрилляция (при наличии автоматического дефибриллятора). В местах большого скопления народа (аэропорты, вокзалы, крупные магазины, рестораны) дефибрилляцию проводит персонал, обученный на краткосрочных курсах по базисной реанимации. При наличии «разговаривающего» дефибриллятора эту манипуляцию может проводить любой человек при соблюдении техники безопасности.

Обеспечение проходимости дыхательных путей. Самая частая причина обструкции дыхательных путей у людей, находящихся без сознания, – это западение языка, происходящее в результате расслабления жевательных мышц и смещения нижней челюсти. Без поддержки основание языка «падает» к задней стенке глотки, перекрывая вход в гортань.

Для обеспечения проходимости дыхательных путей необходимо положить больного горизонтально на спину на твердую поверхность (если он еще не находится в этом положении).

Основной принцип открытия дыхательных путей – выдвижение вперед нижней челюсти, что обеспечивает поднятие языка от задней стенки глотки. Это достигается следующими приёмами: поднятие челюсти, поднятие шеи, разгибание головы (шеи), тройной приём Сафара.

Необходимо помнить о том, что примерно 2% пострадавших с тупой травмой имеют повреждение позвоночника, и этот риск утраивается при наличии повреждения черепно-лицевой области. В этих случаях гиперэкстензия головы недопустима! При подозрении на травму шеи и у пожилых пострадавших предпочтительно использовать приём Сафара, но без разгибания головы и шеи.

В ряде случаев используются иммобилизирующие воротники, однако они осложняют проведение СЛЦР и могут провоцировать повышение внутричерепного давления у пациента с травмой головы. При транспортировке использовать иммобилизацию обязательно!

При выполнении вышеперечисленных способов открытия дыхательных путей производится осмотр и очистка ротовой полости (марлевым тампоном, деталями одежды пострадавшего и пр.), поскольку дыхательные пути могут быть обтурированы инородным телом или рвотными массами.

Выполнение искусственной вентиляции легких.Далее при поддержании проходимости дыхательных путей необходимо оценить эффективность самостоятельного дыхания по принципу: вижу, слышу, ощущаю. В течение примерно 10 секунд (не более) реаниматор смотрит на грудную клетку пострадавшего на предмет наличия дыхательных движений; слушает дыхательные шумы, приблизив ухо ко рту пациента; и ощущает этим ухом (и/или глазом) движение воздуха.

Если пациент дышит, то необходимо повернуть его набок в устойчивое боковое положение, подложив его руку, находящуюся сверху, под щеку, и согнув ногу, лежащую сверху в колене («recovery position»). Далее необходимо регулярно проверять наличие самостоятельного дыхания.

Если пациент не дышит, то необходимо начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При этом следить за экскурсией грудной клетки (грудная клетка должна подниматься и опускаться).

Шею, грудную клетку и абдоминальную область больного необходимо освободить от сдавливающих частей одежды. Удалить любую видимую обструкцию из полости рта, включая смещенные зубные протезы (хорошо фиксированные протезы удалять не надо).

Целью ИВЛ является удаление углекислого газа, накапливающегося в альвеолах и доставка в альвеолы кислорода для обеспечения адекватной оксигенации организма.

При отсутствии аппаратуры для реанимации наиболее эффективным методом является искусственная вентиляция легких способами «рот в нос», «рот в рот». Эти способы обеспечивают введение в легкие необходимого объема газовой смеси. При расплавлении легочной ткани происходит стимуляция дыхательного центра (рефлекс Геринга-Брейера). Выдыхаемый реаниматором воздух содержит примерно 16% кислорода и до 4,5 % углекислого газа, что обеспечивает оксигенацию крови и газообмeн в легких пострадавшего. К тому же такой высокий процент углекислого газа может стимулировать работу дыхательного центра.

Данные методы ИВЛ противопоказаны у больных с открытой формой туберкулеза, подозрением на ВИЧ-инфекцию, полиомиелитом, отравленных трихлорэтиленом и пр., так как в этих случаях они представляют опасность для реаниматора.

В минуту и у взрослых и у детей ИВЛ проводится 8-10 раз (у новорожденных соотношение дыхания и компрессий – 1:3). Время вдоха – 1,5-2 секунды (по новым рекомендациям – 1 секунду).

При достаточном объеме искусственного вдоха (400-500 мл) у пострадавшего умеренно приподнимается грудная клетка и слегка – верхний отдел передней брюшной стенки. Продолжительность выдоха у пострадавшего должна примерно вдвое превышать продолжительность искусственного вдоха (соотношение 1:2), что необходимо для адекватного выведения углекислоты из легких.

После выполнения искусственного вдоха реаниматор отстраняется ото рта пациента!

При травме челюстно-лицевой области, невозможности открытия рта, методом выбора является ИВЛ «рот в нос». Продолжительность вдоха и выдоха такая же, как при способе «рот в рот».

ИВЛ без использования защиты дыхательных путей (интубационной трубки) сопряжена с высоким риском раздувания желудка, регургитации и аспирации желудочного содержимого. Раздувание желудка может наблюдаться, когда инспираторное давление в дыхательных путях (сила и объем выдоха реаниматора) превышает давление открытия пищеводного жома (15 см.вод.ст.). При попадании воздуха в желудок и его растяжении необходимо изменить положение головы пациента и выполнять более продолжительные выдохи в дыхательные пути пациента.

Не рекомендуется надавливать на эпигастрий с целью удаления попавшего в желудок воздуха – это повышает риск регургитации и аспирации.

Если у оказывающего помощь имеется воздуховод, то искусственную вентиляцию легких предпочтительнее проводить с помощью этого приспособления. Воздуховоды представляют собой резиновые трубки, изогнутые в виде буквы «Г» или буквы «S» (снабжен ограничительным щитком в середине, который ограничивает длину вводимой трубки и способствует полному закрытию рта). Также можно использовать дополнительное оборудование – мешок Амбу с лицевой маской, что позволяет проводить ИВЛ воздухом и даже кислородом.

Если грудная клетка не поднимается после первого вдоха, то необходимо проверить проходимость дыхательных путей (убедиться в разгибании головы и шеи, выдвижении нижней челюсти, закрытии крыльев носа), проверить ротовую полость на наличие инородного тела и выполнить второй вдох. Если грудная клетка не поднимается и после второго выполненного по всем вышеперечисленным правилам вдоха, то Вы вправе подозревать обструкцию дыхательных путей инородным телом.

Проведение закрытого массажа сердца.Если на сонных артериях (с обеих сторон) нет пульса, то начинают закрытый массаж сердца (ЗМС).

Не надо искать пульс на периферических артериях, если его нет на сонных!

Шею, грудную клетку и абдоминальную область больного необходимо освободить от сдавливающих частей одежды (ослабить ремень!). Пострадавший должен находиться на спине, на твердой горизонтальной поверхности.

Ритмично нажимая на нижнюю часть грудины, и сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, производят искусственную систолу, прекращая сдавливание – искусственную диастолу (в течение которой заполняются камеры сердца и коронарные артерии). Давление осуществляется силой тяжести плечевого пояса, при этом движения должны быть плавными и твердыми, а не резкими (опасность переломов ребер). Частота компрессий по новым рекомендациям от 2005 года – 100 в минуту для взрослых и детей старше года, и 120 в минуту для новорожденных, амплитуда сжатия грудной клетки – 4-5см.

Если реаниматор один, то производится 2 вдоха на 30 компрессий (или 2 вдоха на 15 компрессий). Если реаниматоров двое (и более), то производится 2 вдоха и 15 компрессий. По новым рекомендациям – 2:30 (вне зависимости от числа реаниматоров, частые смены спасателей по мере уставания).

Тактические ошибки при проведении первичного реанимационного комплекса:

- задержка с началом сердечно-легочной реанимации,

- отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц,

- отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий,

- преждевременное прекращение реанимационных мероприятий,

- ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания.Критерии адекватности проведения первичного реанимационного комплекса (признаки реанимационной жизни):

- появление пульса на магистральных артериях, синхронного с компрессиями грудной клетки,

- сужение зрачков, если они были расширены,

- исчезновение бледности (цианоза),

- подъем грудной клетки при проведении ИВЛ.

Исходы базисной сердечно-легочной и церебральной реанимации:

1 вариант: восстановлено самостоятельное дыхание и кровообращение. Показана госпитализация в отделение интенсивной терапии.

2 вариант: признаки реанимационной жизни. В данном случае необходимо продолжить реанимационные мероприятия.

3 вариант: нет признаков реанимационной жизни, и, несмотря на реанимационные мероприятия в течение 30 минут (в условиях нормотермии) и более, кожные покровы остались цианотичными, зрачок широким без реакции на свет. Если нет сведений о скором приезде реанимационной бригады, то реанимация прекращается.

Осложнения сердечно-легочной и церебральной реанимации: