ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Клиническая гигиена тела, белья, выделений хирургиче­ского больного с постельным режимом, а также профилактика ос­ложнений и уход за кожей, глазами, ушами, полостями носа и рта освещены в предыдущих разделах руководства.

Хирургическая операция это комплекс воздействий на органы или ткани проводимых врачом с помощью различных приемов разъединения перемещения и соединения тканей. Хирургическая операция складывается из оперативного доступа, оперативного приема и завершающих манипуляций. В зависимости от цели операция бывает: лечебной и диагностической. Лечебная операция может быть радикальной, обеспечивающей полное удаление патологического очага и излечение больного (аппендэктомия, холецистэктомия и др.), и паллиативной, когда полное излечение невозможно и операция предпринимается с целью облегчения страданий больного и ликвидации наиболее тяжких осложнений болезни (гастростомия при стенозирующем неоперабельном раке пищевода и др.) и симптоматическими, когда вмешательство производится с целью облегчения состояния пациента. Радикальные могут быть расширенными, когда вместе с опухолью широко удаляют окружающую клетчатку и все доступные регионарные лимфатические коллекторы, и комбинированными, когда удаляют или резецируют другие органы. Диагностическими хирургическими операциями являются биопсии, пункции (брюшной полости, плевральные, суставные и др.), эндоскопические исследования, ангиография, диагностическая торако- и лапаротомия. Нередко диагностические хирургические операции превращаются в лечебные, и, наоборот.

Различают первичные и повторные хирургические операции. Первичные операции выполняют впервые по поводу данного заболевания или травмы, повторные проводят в связи с осложнениями болезни, возникшими после первой операции.

В зависимости от сроков выполнения хирургические операции могут быть экстренными, срочными и плановыми. Экстренные операции проводят немедленно после установления диагноза. Срочные операции выполняют в короткие сроки после уточнения диагноза и предоперационной подготовки больного. Их нельзя отложить на длительное время в связи с прогрессированием болезни. Плановые могут быть отсрочены на неопределенное время без существенного ущерба для больного.

Хирургические операции могут выполняться в один или несколько этапов. Операции, выполняемые одновременно на разных органах (пищевод, желудок, желчный пузырь и др.), называют симультантными, или сочетанными.

В зависимости от объема, продолжительности операции и тяжести операционной травмы выделяют так называемые большие и малые хирургические операции, хотя такое деление весьма условно. В современной практике к малым относят те операции, которые могут быть выполнены амбулаторно. В зависимости от вероятности инфицирования операционной раны хирургические операции делят на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные. Чистой считается операция, если у больного отсутствуют очаги инфекции и во время ее выполнения исключается возможность контакта с содержимым полых органов. При соблюдении правил асептики и антисептики в таких случаях бактериальное обсеменение операционной раны невелико. Условно-чистыми называются операции, во время проведения которых возможно инфицирование операционного поля при вскрытии просвета желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей и др. Загрязненными являются операции, при которых неминуемо попадание содержимого полых органов в рану. Грязными считаются операции, выполняющиеся в связи с наличием гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.).

 Послеоперационным периодом называют промежуток времени между хирургической операцией и окончательным выздоровлением или переводом больного на инвалидность. Разделяют ранний и поздний послеоперационный период.

Скорейшее выздоровление хирургических больных возможно лишь при выполнении определенных условий. В частности необходимо создание в отделении особого лечебно-охранительного режима. Его устанавливает врач, за соблюдением следит палатная медсестра.

Выделяют следующие виды режима:

1. Общий режим – его соблюдают все ходячие больные.

2. Постельный режим:

а) строгий постельный режим: положение больного (на спине, полусидячее и т. д. точно соответствует указаниям в истории болезни;

б) активный постельный режим: больному разрешаются движения в кровати (повороты, сгибание конечностей и т. д.);

в) полупостельный режим: больному разрешается вставать для приема

пищи, ходить в туалет;

3. Индивидуальный режим: разрешается больному по особым показаниям (назначается индивидуально: прогулки на свежем воздухе, ванны перед сном)

Основным местом пребывания больного в лечебном учреждении является кровать. В зависимости от состояния больного и врачебных назначений его положение может быть активным, пассивным и вынужденным. В активном состоянии больной может самостоятельно вставать с постели, сидеть, ходить и пользоваться уборной. При пассивном положении больной лежит в постели и самостоятельно не может встать, повернуться, изменить положение. Вынужденное положение больного в постели характеризуется тем, что он сам занимает такое положение, при котором чувствует себя лучше и при котором уменьшаются или исчезают боли. Например, при резких болях в живот больной лежит, подтянув ноги к животу, а при отдышке садится на кровать, опираясь руками на ее край.

Полноценное питание является важнейшей составной частью качественного лечения хирургического больного. Известно, что его недостаток значительно усугубляет заживление раны, приводит к тяжелому течению госпитальной инфекции. В свою очередь достаточно сбалансированный пищевой рацион служит залогом высокой толерантности к операционной травме, прочных иммунобиологических реакций и адекватных репаративных процессов. В связи с этим интенсивная терапия любой хирургической патологии невозможна без полноценного питания, и его организация входит в круг умений врача любой медицинской специальности.

В зависимости от заболевания выбирают необходимый пищевой рацион и путь поступления питательных веществ в организм. Выделяют два способа доставки пищи – естественный и искусственный.

При естественном питании лечащий врач назначает соответствующую диету или стол. В нашей стране существует единая номерная система диетического питания по Н.И.Певзнеру, включающая 15 основных диет. Каждая из них содержит сведения о показаниях к применению, цель назначения, общую характеристику главных особенностей химического состава, набора продуктов и их кулинарной обработки, о химическом составе и энергетической ценности, режиме питания, о перечне допустимых и противопоказанных блюд и продуктов, а также о некоторых способах их приготовления.

Количество диет, применяемых в лечебно-профилактическом учреждении, зависит от местных условий и, главным образом, от профиля обслуживаемого контингента. В общехирургическом отделении наиболее часто используют диеты N0-а, N0-б, N0-в, N1-а, N1, Мейленграхта, N5-а, N9, N11, N15, зондовое и парентеральное питание.

Энтеральное (зондовое) питание осуществляется через зонд, заведенный в желудок или в тонкую кишку. Оно показано при:

· · нарушении сознания вследствие черепно-мозговой травмы или тяжелой интоксикации;

· · наличии механических препятствий в полости рта, глотки и пищевода (опухоли и стриктуры);

· · состоянии, сопровождающемся повышенным катаболизмом (сепсис, ожоговая болезнь, политравма);

· · анорексии любого происхождения.

Зондовое питание противопоказано при:

· · нарушениях переваривания и всасывания тонкой кишки;

· · остром кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

· · неустранимой рвоте и диарее;

· · динамической кишечной непроходимости;

· · парезе кишечника после хирургических вмешательств;

· · аномалии развития желудочно-кишечного тракта.

Для зондового питания используют смеси, приготовленные только что из жидких продуктов (сливки, молоко, бульоны, яйца, соки) в сочетании с легкорастворимыми (сухое молоко, сахар, крахмал) или измельченными (мясо, рыба, творог) компонентами. Высоко калорийны и удобны смеси из продуктов детского питания, ЭНПИТы (белковый, обезжиренный), гомогенизированные консервированные смеси из натуральных продуктов, а также промышленно изготовленные быстрорастворимые смеси из белков, жиров и углеводов растительного происхождения.

При зондовом питании для привыкания к новым условиям поступления пищи в первый день вводят 50% суточной нормы калорий. Далее дозу увеличивают, а с четвертого дня дают весь расчетный объем. Равномерное поступление пищи в течение суток достигается с помощью специальных насосов. Тем самым одновременно предупреждают тошноту, рвоту, демпинг-синдром и диарею.

В тех случаях, когда невозможно провести зонд в желудок, например при опухоли пищевода, выполняют операцию гастростомию. В искусственно созданный свищевой ход вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Для этого используют жидкую питательную смесь (трубочный стол).

Организация и проведение общего ухода за больными после плановых и экстренных операций

Больной с операционного стола перекладывается на каталку и доставляется в палату в сопровождении постовой медсестры и сестры-анестезистки. В палате больному придается необходимое положение. После наркоза больной укладывается строго горизонтально на спине без подушки, а иногда с опущенной вниз головой для профилактики затекания рвотных масс в дыхательныепути.При пробуждении больного головной конец кровати поднимается. Это облегчает дыхание. Чтобы больной не сползал вниз, под стопы подставляется опорный ящик. Для расслабления брюшной мускулатуры подкладываются валики или подушки под согнутые коленные суставы. Функциональная трехсекционная кровать позволяет придать такое положение больному без указанных приспособлений.

В последующие дни больному разрешается переворачиваться на бок. Лучше положение на правом боку, при этом облегчается работа сердца и происходит опорожнение желудка от содержимого. Когда больным разрешают садиться, к спинке кровати подвязывают «вожжи», с помощью которых они подтягиваются и садятся.

Пожилым больным или страдающим бронхиальной астмой, сердечными заболеваниями придают полусидячее положение (положение Фовлера). При тяжелой кровопотере, во избежание анемии мозга, придают горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати (положение Кларка), а чтобы больной не сползал – фиксируют лямками за область лодыжек к спинке кровати.

От организации ухода в ближайшем послеоперационном периоде зависит скорейшее выздоровление больных. Постоянное наблюдение и уход поможет скорее поставить на ноги больного и предотвратить различные осложнения. В этом периоде проводятся все необходимые манипуляции, направленные на восстановление жизненно важных функций организма и скорейшее выздоровление пациента: осуществление парентерального питания, питание через назогастральный зонд, при необходимости производятся аспирация желудочного содержимого через зонд, катетеризация мочевого пузыря и ставится клизма.

Профилактика пневмонии. С первого же дня после операции проводится профилактика гипостатических пневмоний, каждый час больным рекомендуется осуществлять 10–15 глубоких вдохов, проводить откашливание на выдохе, придерживая операционный шов руками, активное ведение больных, придание полусидячего положения, проведение перкуторного массажа. При необходимости больным назначают горчичники, содовые ингаляции, отхаркивающие препараты.

Сроки постельного режима. Пребывание больных на постельном режиме решается по-разному, в зависимости от тяжести состояния больного, возрастных особенностей и характера проведенной операции. Когда же разрешается вставать больным? При общем хорошем самочувствии больного после такой операции, как аппендектомия, разрешается вставать с постели на следующий день.

В случае проведения операции на ЖКТ, желчных путях, спленэктомии вставание с постели разрешается после восстановления функции кишечника (3–4-е сутки). При пластических операциях, проведенных по поводу вентральных грыж, больные находятся на постельном режиме до 5–6 суток. При развитии каких-либо осложнений со стороны операционного рубца или органа брюшной полости, на котором проводилась операция, сроки постельного режима удлиняются.