Розділ 7. Фізична реабілітація при захворюваннях і травмах нервової системи

У деяких випадках механотерапію призначають раніше і використовують

прості пристрої під час занять фізичними вправами у воді.

Працетерапію призначають відповідно до особливостей проявів захворювання або травм нервової системи та функціональних можливостей рухового апарату. У хворих з порушеннями елементарних функцій при трав­мах і захворюваннях головного і спинного мозку якомога раніше застосовують елементи самообслуговування. Насамперед хворого навчають самостійно змі­нювати положення у ліжку, переходити в положення сидячи у ліжку, на сті­лець, крісло-каталку і зворотньо та виконувати рухи в усіх напрямках; брати предмети зі столика, тумбочки; виконувати туалетні маніпуляції, одягатись і роздягатися, надягати ортопедичне пристосування, їсти, користуватись теле­фоном, кранами, ключами тощо. У подальшому — пересуватися в межах квар­тири, виконувати хатні роботи, виходити з квартири, пересуваючись по схід­цях, керувати кріслом-каталкою, автомашиною, користуватися міським тран­спортом. Здатність пацієнта більшою чи меншою мірою виробити побутові на­вички і активно їх застосовувати у різних життєвих ситуаціях зменшує залеж­ність хворого від сторонньої допомоги і отримала назву ADL (Activity of Daily Living) — активність у повсякденному житті (Н. Rusk, 1977; Т.А.Макин-ський, 1979; О.Г.Коган, 1988). ADL залежно від здатності хворого самостійно виконувати дії різної складності поділяється на класи або групи.

При частковій патології головного і спинного мозку, що призвела до втра­ти професійних навичок, працетерапія сприяє їх відновленню або готує хворо­го до оволодіння новою професією.

7.2. ЗАХВОРЮВАННЯ І ТРАВМИ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

До захворювань периферичної нервової системи (рис. 7.2) відносять: ра­дикуліт — запалення нервових корінців, плексит — запалення нервового спле­тіння, неврит — запалення нервового стовбура. Патологічний процес може розвинутись в одному з них — мононеврит або в декількох — поліневрит. Він інколи захоплює нервовий корінець і стовбур — радикулоневрит чи декілька таких діялянок — полірадикулоневрит. Причиною цих хвороб здебільшого є травма, запалення, інтоксикація, порушення обміну, авітаміноз.

Травма може призвести до струсу, забиття, часткового або повного розри­ву нерва. При струсі спостерігається короткочасне порушення провідності по нерву, що тягне за собою нетривалі рухові і чутливі розлади. Забиття викли­кає стиснення або розчавлення нервового стовбура і більш тривале порушен­ня цих функцій. Випадіння або обмеження руху на тривалий час, зниження м'язового тонусу і атрофія м'язів виникають при повних або часткових розри­вах нерва.

Характерним клінічним проявом травматичних і інфекційно-токсичних уражень периферичних нервів є рухові порушення у вигляді парезів і паралі­чів та болю. Найчастіше периферичні паралічі мляві. Вони супроводжуються

377

Фізична реабілітація

м'язовими атрофіями, зниженням або зникненням сухожильних рефлексів, зни­женням м'язового тонусу, трофічними змі­нами, розладами чутливості шкіри, болем при розтягненні м'язів і нервових стовбу­рів. Вони потребують фіксуючих пов'язок для запобігання контрактур, порочних по­ложень кисті, стопи, відвисання кута рота та ін.

Лікування захворювань і травм пери­феричних нервів є комплексним і прово­диться у стаціонарі або поліклініці, сана­торії. Застосовують консервативні, а у ви­падках порушення цілісності нерва — оперативні методи лікування. Значне місце належить засобам фізичної реабілі­тації.

У лікарняний період реабілітаціїзастосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають після усу­нення гострих проявів патологічного процесу. її завдання: підвищення загаль­ного і психоемоційного тонусу хворого; поліпшення кровообігу і обмінних проце­сів у зоні ураження; протидія судинним і трофічним розладам, утворенням зро­щень та рубцевих змін; сприяння віднов­ленню нормальної провідності нерва; по­передження розвитку контрактур і туго-рухливості у суглобах, профілактика по­рушень постави, зміцнення паретичних м'язів і зв'язкового апарату; стимулюван­ня формування компенсацій, навчання са--мообслуговування і користування при­строями, що полегшують побутові дії. ЛФК протипоказана при наявності силь­ного болю і загального тяжкого стану хворого.

ЛФК призначають відповідно до рухового режиму. Водночас застосову­ють лікування положенням, що покликане протидіяти виникненню контрак­тур (згинальні, розгинальні, привідні, відвідні), деформаціям і тугорухли-вості у суглобах. Хворі кінцівки кладуть у шини або гіпсові, пластмасові лонгети для надання їм положень, що перешкоджають подальшому розтягу­ванню ослаблених м'язів, знижують напруження в антагоністах і підтриму-

378

Розділ 7. Фізична реабілітація при захворюваннях і травмах нервової системи

ють пасивну рівновагу між ними і паретичними м'язами. Лікування поло­женням повторюють протягом дня кілька разів від 20-25 хв до 3-4 год. Під час занять фізичними вправами кінцівка звільняється від утримуючих її пристосувань.

При проведенні занять з ЛФК рекомендується дотримуватися таких пра­вил: вибирати вихідні положення, що забезпечують безболісне виконання фі­зичних вправ і сприяють виявленню довільних та розвиненню наявних актив­них рухів; застосовувати спеціальні вправи для розвитку рухливості у суглск бах, прикладних навичок, зміцнення м'язів; збільшувати амплітуду рухів слід поступово, використовуючи махові рухи без обтяження, уникаючи різких ру­хів; не доводити напружені м'язи до стану вираженого стомлення, для цього чергувати спеціальні вправи із загальнорозвиваючими; досягати розтягання скорочених м'язів вправами з обтяженням; підтримувати і розвивати досягну­тий результат самостійними заняттями кілька разів на день; застосовувати ра­зом з фізичними вправами масаж, гідрокінезитерапію та інші методи фізичної реабілітації.

При лікуванні хворих на неврити, які преребувають на постільному режи­мі, використовують загальнорозвиваючі і спеціальні вправи, що добираються відповідно до характеру рухових порушень. Серед них значне місце приділя­ють посиланням імпульсів до скорочення паретичних м'язів, мінімальним ізо­метричним напруженням. Протягом дня їх рекомендують повторювати самос­тійно декілька разів. Перед тим як застосовувати ці вправи, слід навчити хво­рого диференційованих напружень таких м'язів на здоровому боці. Включають пасивні вправи, і реабілітолог проробляє на кожному занятті всі суглоби паре-тичної кінцівки по осях її рухів. При появі перших ознак відновлення провід­ності нерва, що з'являється спочатку в проксимальних, а пізніше в дистальних відділах кінцівки, виконують активні рухи у мінімальному дозуванні (2-3 ра­зи). Це запобігає перенапруженню м'язів, інакше вони втратять здатність ак­тивно скорочуватись на декілька днів.

Рухи виконуються із полегшених положень, при яких укорочується дов­жина важеля; використовуються ковзні поверхні, застосовують гамачки, лям­ки та інші пристосування, що виключають необхідність переборювати масу кінцівки (рис. 7.3). Вправи виконують у повільному темпі з постійно зроста­ючою амплітудою переважно за рахунок махоподібних рухів без обтяження. Широко використовують вправи у воді. Після закінчення занять з ЛФК про­довжують лікування положенням. Хворим з порушенням іннервації стопи її фіксують під прямим кутом до гомілки для попередження звисання цієї час­тини ноги.

При ураженні нижніх кінцівок найбільша увага приділяється розвитку їх опорної функції. З появою активних рухів в кульшовому і колінному суглобах дозволяється часткова опора на ноги у положенні лежачи на спині, потім вико­нують вправи в упорі стоячи на колінах на місці і в русі. Для підготовки до ко­ристування милицями зміцнюють м'язи спини і плечового пояса.

У напівпостільному режимі в комплексах лікувальної гімнастики застосо­вують пасивні, пасивно-активні і активні вправи з обмеженим дозуванням,

379

Фізична реабілітація

але повторюються вони у занятті кілька разів. Поступово вільні і махоподібні рухи ускладнюють додатковими обтяженнями, опо­ром. Включають вправи на коор­динацію рухів, побутового і про­фесійного характеру для форму­вання компенсацій. Особливу увагу приділяють відновленню ру­хів у суглобах кистей, пальців і стоп.

Опорну функцію ніг продов­жують розвивати переходом із по­ложення сидячи на стільці в поло­ження стоячи, спираючись руками на спинку ліжка. Хворого навча­ють правильно стояти, використовуючи спинку стільця, милиці, ціпок; потім ходьби на місці, ходьби з двома милицями або ціпком, з одним ціпком і тільки після цього — без опори. Звисаючу стопу обов'язково фіксують еластичною тягою (рис. 7.4) або спеціальним ортопедичним черевиком.

У вільному режимі вправи ускладнюють і виконують з предметами, опором, снарядами і на снарядах. Для розтягнення укорочених м'язів застосо­вують махоподібні вправи з додатковою вагою, змішані виси. При ходьбі при­діляють увагу правильній постановці ніг, поставі, рухам по східцях. Пацієнтам з в'ялими паралічами верхніх кінцівок, окрім вправ по осях рухів суглобів, продовжують насичувати комплекси ЛФК вправами на координацію і віднов­лення різноманітних рухових дій. В цьому режимі рекомендують подальше ви­користання гідрокінезитерапії.

Хворим з ураженням верхніх кінцівок в заняття включають вправи на ко­ординацію для опанування хвату і утримання дрібних предметів, вправи з по­ролоновими, гумовими, пружинними пристосуваннями і пристроями для роз­робки пальців, відновлення побутових і трудових навичок. Заняття рекоменду­ється повторювати 5-8 разів на день, з них двічі у воді.

Лікувальний масаж застосовують одночасно з ЛФК для: поліп­шення крово- і лімфообігу в уражених тканинах, трофічних і регенератив­них процесів; протидії розвитку контрактур, пролежнів, атрофії м'язів, зміц­нення паретичних м'язів і розслаблення м'язів-антагоністів; зменшення бо­лю, парастезій, покращання провідності нерва, нервово-психічного стану хворого. Використовують сегментарно-рефлекторний масаж відповідних спинномозкових сегментів, точковий і вібраційний масаж, підводний душ-масаж. Спочатку масаж носить щадний характер, з використанням ніжних погладжувань, розтирань, можливі розминання, вібрації поза вогнищем ура­ження. Масажування нервових стовбурів допускається при зменшенні бо­лючості, при травмах нерва — після анатомічного відновлення його провід­ності і появі активних рухів. Для цього застосовують ніжний і короткочас-

380

Розділ 7. Фізична реабілітація при захворюваннях і травмах нервової системи

ний масаж. В наступних процедурах інтенсивність масажу поступово зростає, використовують більш енергійні при­йоми.

Фізіотерапію застосовують в гострий період зах­ворювання для зняття болю і стимуляції імунобіологічних процесів в організмі. У подальшому її застосовують для про­тизапальної, розсмоктуючої дії на уражену ділянку, активі­зації трофічних регенеративних процесів в нервовій тканині, відновлення провідності нерва; поліпшення скорочувальної здатності м'язів, попередження і усунення контрактур, про­лежнів; нормалізації нервово-психічного стану хворого. Ви­користовують спочатку УФО, ультразвук, УВЧ, діадинамо- і мікрохвильову терапію на уражену ділянку, а в подальшому — солюкс, світлові ванни, медикаментозний електрофорез, індуктотермію, магнітотерапію, парафіно-озокеритні апліка­ції, електростимуляцію, електросон.

У післялікарняний період реабілітації застосовують ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію, механотерапію, працетерапію.

Лікувальна фізична культура у цей період має такі завдан­ня: повне відновлення функцій ураженої ділянки, сили і витривалості м'язів; тренування високодиференційованих рухів і складної координації; відновлен­ня професійних і побутових навичок, удосконалення рухових компенсацій при необоротних ураженнях периферичних нервів; підтримання фізичної і профе­сійної працездатності.

Фізичні вправи добирають залежно від стану рухової системи, критеріями оцінки якої є ступінь атрофії м'язів, їх сила, функціональна здатність, ступінь побутової активності, повнота відновлення рухових навичок і функціонально­го стану серцево-судинної, дихальної та інших систем організму. В комплекси лікувальної гімнастики включають вправи для зміцнення м'язів тулуба і кінці­вок, на точність і координацію рухів, врівноважування сили м'язів-антагоніс-тів, витривалість, коригуючі вправи. їх виконують у повільному і середньому темпі з повною амплітудою, без різких рухів і ривків. Використовують гідро-кінезитерапію, спортивно-прикладні вправи, рухливі ігри, прогулянки, те­ренкур, плавання, веслування, ходьбу на лижах, їзду на велосипеді, ближній туризм.

Лікувальний масаж застосовують для зміцнення і поліпшення скорочувальної здатності м'язів, крово- і лімфообігу, обмінних процесів; ви­рівнювання тонусу в м'язах-антагоністах, підтримання рухової здатності ура­женої кінцівки і фізичної працездатності пацієнта. Використовують сегментар­но-рефлекторний і класичний масаж, точковий, вібраційний, пневмомасаж і підводний душ-масаж. Ослаблені м'язи масажують більш інтенсивно, а їх ан­тагоністи — делікатніше, для забезпечення їх розслаблення. Проводять по­гладжування, розтирання, вібрації по ходу нерва. При залишкових явищах міо-генних згинальних контрактур особливу увагу приділяють сильним коротко­часним вібраціям, глибокому розминанню. Масаж рекомендується проводити

381

Фізична реабілітація

одночасно з активно-пасивними рухами, після теплових процедур, електролі­кування.

Фізіотерапію застосовують для поліпшення провідності нерва і си­ли м'язів ураженої ділянки, трофічних процесів, стимуляції функції вегетатив­ної нервової системи; ліквідації залишкових явищ перенесеного захворювання або травми; підвищення загального тонусу і загартування організму. Признача­ють електростимуляцію, грязелікування, парафіно-озокеритні аплікації, УВЧ, УФО, ванни радонові, сульфідні, хвойні, кліматолікування.

Механотерапію використовують для збільшення сили і витрива­лості гіпотрофованих м'язів; поліпшення місцевої гемодинаміки і трофіки тка­нин; ліквідації контрактур, відновлення повної рухливості у суглобах, фізичної працездатності пацієнтів. Застосовують маятникові та блокові апарати, весло­ві та велотренажери. Спочатку заняття проводять у щадному режимі. Поступо­во збільшується розмах і темп коливальних рухів, маса вантажу в противазі чи блоці, потужність навантаження. Рекомендується механотерапія у воді на бло­кових установках і пристроях типу котушок і качалок та ін.

Працетерапію застосовують для відновлення рухових навичок та цілісних дій побутового і виробничого характеру, або самообслуговування; збільшення сили і витривалості м'язів, амплітуди і координації рухів; під­тримання фізичної і професійної працездатності чи оволодіння новими тру­довими діями і професією. Використовують картонажні та палітурні роботи, в'язання, плетіння, ліплення, змотування ниток, закручування болтів, гайок, ручне свердління, збирання конструктора, слюсарні і столярні роботи, робо­ту на ручній і ножній швейній машинці, роботи на присадибній ділянці, у садку.

Хворим показане періодичне санаторно-курортне лікування на бальнео­грязьових курортах (Хмельник, Слов'янськ, Євпаторія, Саки), місцевих сана­торіях неврологічного профілю.

Викладені завдання і принципи застосування засобів фізичної реабілі­тації у відновному лікуванні хворих з травмами і захворюваннями перифе­ричної нервової системи зберігаються при використанні їх при різних ло­калізаціях патологічного процесу. Тому, за винятком більш детального опису радикуліту — одного із найпоширеніших захворювань периферич­ної нервової системи, всім іншим хворобам при наступному викладенні буде подано коротку клінічну характеристику, особливості лікування поло­женням та деякі зміни у методиці застосування окремих засобів фізичної реабілітації.

Радикуліт

Радикуліт— запалення корінців спинного мозку. Він, переважно, спос­терігається у попереково-крижовому відділі хребта. Радикуліт може виникати самостійно або бути наслідком остеохондрозу хребта та інших захворювань. У спортсменів радикуліт виникає внаслідок забиття поперекового відділу

382

Розділ 7. Фізична реабілітація при захворюваннях і травмах нервової системи

хребта при падінні, невдалих зіскоках, перерозги-нання тулуба, хронічних перевантаженнях по вер­тикальній осі хребта. Основним проявом цього зах­ворювання є різкий біль у поперековому відділі, що віддає в ногу. Рухи тулуба суттєво обмежуються, особливо нахили вперед, повороти у здоровий бік. На боці радикуліту утруднене випрямлення ноги, спостерігається зниження м'язового тонусу і атро­фія м'язів сідниці, стегна і гомілки. Рефлекторно-больове щадіння викликає порушення постави і розвиток сколіозу (рис. 7.5). Захворювання перебі­гає хронічно, постійно загострюється у разі пере­охолодження, фізичного напруження, травми. У гострий період хворих госпіталізують і в комплексі лікування їм призначаються засоби фізичної реабі­літації.

У лікарняний період реабілітації застосову­ють ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію.

Лікувальну фізичну культуру призначають у постільному режимі після зати­хання гострих проявів захворювання. її головні завдання: поліпшення кро-во- і лімфообігу і трофічних процесів у зоні ураження; сприяння розсмок­туванню вогнища запалення і зменшення больового синдрому; розслаб­лення напружених м'язів, попередження контрактур, стимуляція віднов­лення уражених м'язів; формування компенсацій, підвищення загального тонусу організму. Заняття проводять на фоні індивідуального укладання хворого, витягання з елементами фіксації, використання масажу, фізіоте­рапії. Для зменшення болючості хворому в положенні лежачи на спині в підколінну ділянку кладуть високий валик, ноги відводять та розвертають назовні і з'єднують п'ятки; в положенні лежачи на животі під нижню його ділянку і таз кладуть подушку. Застосовують витягання в положенні лежа­чи на спині або животі на похилій площині чи ліжку з піднятим узголів'ям з фіксацією тулуба за лямки, що проведені під пахвами, як при компресій­них переломах хребта у поперековому відділі. В заняття включають за-гальнорозвиваючі, дихальні та ідеомоторні вправи, пасивні рухи, що вико­нуються у повільному темпі, з невеликою амплітудою, обмеженою кількіс­тю повторень. Поступово застосовують активно-пасивні і активні рухи кінцівкою на ураженому боці. Тривалість заняття з лікувальної гімнастики 10-15 хв.

У напівпостільному режимі основним завданням ЛФК є — відновлення рухової і опорної функції уражених кінцівок, зміцнення м'язів спини і ніг, формування компенсацій і корекція дефектів постави. Більшість вправ ліку­вальної гімнастики і самостійних занять виконують з положень, що розванта­жують хребет: лежачи на спині, животі, в упорі стоячи на колінах. Застосову­ють вправи, що кіфозують хребет і зменшують тиск на спинномозкові корін-

383

Фізична реабілітація

ці і нерви (рис. 7.6). Використовують змішані виси, вправи і витягання у воді. У положенні стоячи виконуються нахили, повороти і колові рухи тулуба з не­великою амплітудою у повільному темпі. Під час ходьби звертають увагу на утримання правильної постави. Тривалість заняття з лікувальної гімнасти­ки — 25-30 хв.

У вільному режимі ЛФК вирішує такі завдання: зміцнення м'язів тулу­ба, сідниці і ноги на боці ураження; поліпшення функціонального стану організму і підготовка до фізичних навантажень побутового і виробничого характеру. Фізичні вправи виконують у різних вихідних положеннях, але уникають таких, що підвищують навантаження на хребет, створюють умови для його скручування. Вправи кінцівками виконують з максимально можливою амплітудою, плавно, з повним виключенням ривкових рухів. Продовжують витягання на похилій площині, виси на гімнастичній стінці, корекцію постави симетричними і асиметричними вправами, заняття у воді.

Лікувальний масаж застосовують у постільному режимі при зменшенні гострих проявів радикуліту для поліпшення крово- і лімфообігу, трофічних процесів, зменшення запальних явищ і болю в ураженій ділянці; зниження еластичності і розслаблення паравертебральних м'язів; попереджен­ня порушень постави і атрофії м'язів нижніх кінцівок; поліпшення загального тонусу організму. Масаж проводять в положенні лежачи на животі, інколи на боці: головне, щоб ділянка, де локалізується біль, та прилягаючі до цієї ділян­ки м'язи були максимально розслаблені. Масаж виконують в такій послідов­ності: паравертебральні зони крижових (S3—S1), поперекових (L5—L1) і ниж-ньогрудних (D12—D11) спинномозкових сегментів; сідничні м'язи, ділянка крижів, гребінь клубової кістки. При іррадіації болю у стегно, м'язи литки — масажуються і вони.

Перші процедури масажу короткочасні і щадні. Спочатку застосовують легкі погладжування, потім ніжні розтирання і вібрації. При зменшенні елас­тичності м'язів використовують послідовно поверхневе, глибоке охоплююче погладжування, півкруглі розтирання, зигзагоподібне розтирання, поздовжнє і поперечне розминання поперемінно з погладжуванням. Через 4-6 процедур починають масажувати больові точки: пальпація больових точок в паравер­тебральних зонах, у міжостистих проміжках, в ділянці таза біля гребенів клубових кісток і на стегні по ходу сідничного нерва. Використовують поглад­жування, глибоке циркулярне розтирання кінчиками пальців, безперервну вібрацію, пунктуру, постукування. Інтенсивність прийомів поступово збіль­шують. Масаж комбінують з активними і пасивними рухами, тепловими про­цедурами.

Фізіотерапію призначають у гострій стадії для знеболюючої, про­тизапальної, гіпосенсибілізуючої дії, зменшення спазму м'язів, активізації кровообігу, трофічних процесів у поперековій ділянці і кінцівках, стимуляції регенеративних процесів і сприяння ліквідації рухових порушень. Використо­вують УФО, діадинамотерапію, магнітотерапію, електрофорез і фонофорез з анастезуючими сумішами, ультразвук. В підгострій стадії захворювання засто-

384