ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №143

1. Наиболее вероятный диагноз        

Очаговый туберкулез С1-2 правого легкого в фазе инфильтрации ответа

2   Какие методы исследования необходимы в данном случае?       

1.  Общий анализ крови, мочи.

2.  Биохимический анализ крови.       

3.  Проба Манту, Диаскинтест

4.  Анализ мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии с окраской по Цилю-Нельсену

5.  Бактериологическое исследование мокроты или промывных вод    бронхов методом посева, методом BACTEC-960, с последующей определением чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам.        

6.  ПЦР мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с определением чувствительности к химиопрепаратам

7.  Серодиагностика на ВИЧ, сифилис RPR, HBs Ag

8.  КТВР        

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Внебольничная пневмония, опухолевый процесс в легких, доброкачественные опухоли в легких (начальные стадии).

4.Какие осложнения возможны у данного больного?

Кровохарканье (маловероятно), некроз легочнойткани (маловероятно)

5   Укажите принципы лечения пациента в данной ситуации

1.Госпитализация в стационар ПТД. Первый режим химиотерапии до установления чувствительности МБТ к химиопрепаратам.

Далее в соответствии с результатом ТЛЧ.    химиотерапии:

2.Профилактика побочных действий витаминотерапия (группы B), гепатопротекторы.

ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ №144

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

Иксодовый клещевой боррелиоз, подострое течение, эритемная форма, с преимущественным поражением суставов.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз«Иксодовый клещевой боррелиоз»установлен на основании жалоб больной на появление участков покраснения в области передней поверхности левого бедра;эпиданамнеза – возникновение эритемы через 12 дней после присасывания в этой области клеща; объективных данных: выявление типичной кольцевидной мигрирующей эритемы (КМЭ) – участок гиперемии кольцевидной формы 25 см в диаметре с интенсивно красными и поднимающимися над непораженной кожей краями, с более бледным центром, безболезненная, без местного повышения температуры (патогномоничный симптом). При наличии КМЭ выставляется эритемная форма заболевания.

На основании клиники можно говорить о подостром течении инфекции, т.к. у больной через три месяца КМЭ появилась на коже правого плеча. Место не связано с укусом клеща, что говорит о гематогенной диссеминации возбудителя.

Учитывая наличие жалоб на боли в левом тазобедренном суставе и отсутствии поражений других органов, можно говорить о преимущественном поражении суставов.

2. Составьте и обоснуйте план обследования пациента.

При проведении диагностики большое значение имеет выяснение эпидемиологического анамнеза (посещение лесных массивов, парковых зон, факт укуса клещей) и ранних клинических проявлений (наличие кольцевой мигрирующей эритемы – патогномоничный синдром), возможно гриппоподобного синдрома).

В зависимости от стадии клещевого боррелиоза для выявления возбудителя в биологических средах (сыворотке крови, синовиальной жидкости,ликворе, биоптатах кожи) используются микроскопия, для выявления РНК возбудителя проводится ПЦР-исследование, для определения специфических антител – серологические реакции (ИФАили РИФ). У данного пациента предпочтительным является определение антител в крови (антитела появляются через 3 – 6 недель от начала заболевания), в синовиальной жидкости.

С целью оценки тяжести органоспецифических поражений может выполняться рентгенография суставов, диагностическая пункция суставов,ЭКГ, ЭЭГ.

3. Препараты каких групп Вы бы рекомендовали пациенту в качестве этиотропной терапии. Определите курс лечения. Обоснуйте свой выбор.

При наличии у пациентов с эритемой признаков поражения суставов и других органов показаны пенициллин или цефалоспорины II и III поколения с внутримышечным или внутривеннымвведением препаратов.

Назначать препараты тетрациклинового ряда и полусинтетические пенициллины нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса этими антибиотиками возникают рецидивы,поздние осложнения, а болезнь приобретает латентное или хроническое течение.

Препаратом выбора является цефтриаксон, который назначается 1 раз в день в суточной дозе 2,0 г на протяжении 14 – 20 дней.

5.  Назовите методы профилактики данного заболевания.

С целью предупреждения инфицирования клещевым боррелиозом при посещении лесов, лугов необходимо надевать защитную одежду, использовать репелленты, после прогулки внимательно осмотреть кожные покровы на предмет возможного внедрения кровососущего насекомого.

При обнаружении клеща его необходимо удалить самостоятельно либо обратиться в ближайший травмпункт.

Извлеченный клещ должен быть доставлен в санитарно-эпидемиологическую лабораторию для проведения экспресс-теста на боррелии методом темнопольной микроскопии, ПЦР.

При выявлении боррелий в присосавшимся клеще показана экстренная химиопрофилактика (не позже 5-го дня с момента присасывания).

Возможно использование следующих препаратов: Доксициклин – 0,1 1 раз в день (5 – 10 дней), Бициллин-3 – 1,2 млн ЕД в/м однократно, Ретарпен – 2,4 млн ЕД в/м однократно,

Амоксиклав – 0,375  3 раза в день детям и 0,625 3 раза в сут взрослым (5 дней),

Цефиксим (супракс) – 0,4 г 1 раз в сутки в 6 дней. Детям до 12 лет назначается по 8 мг/(кг/сут) в 1 или 2 приема на протяжении 6 дней,

Сумамед по схеме: 1,0 г в один прием внутрь в первый день и по 0,5 г 1 раз в сутки в последующие 4 дня.

Необходимо контрольное клинико-лабораторное обследование пациента через 1 – 3 месяца после проведенного курса для исключения инфицирования боррелиозом