ПОНЯТИЕ О РАНЕ. ВИДЫ РАН. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАНЕНИЯХ

5.1.Понятие о ране. Рана - повреждение тканей организма вследствие механического воздействия, сопровождающиеся нарушением целостности кожи, слизистых оболочек и склеры. Наблюдается часто в быту, реже на производстве.

Степени повреждения ран делятся на поверхностные повреждения и глубокие повреждения. Глубокие раны могут сопровождаться повреждением сосудов, нервов, костей, сухожилий, внутренних органов.

чию или отсутствию инфекции в ране различают асептические и инфицированные раны. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом в стерильных условиях во время операции, следует считать инфицированными. Рана, подвергшаяся действию еще какого-либо фактора (яд, ОВ, радиация), называется осложненной.

Симптомы ран: Всякая рана характеризуется болью, зиянием и кровотечением.

Боль особенно интенсивна в момент ранения и зависит от чувствительности той зоны, где нанесена рана. Наиболее чувствительны пальцы, зубы, язык, половые органы, область заднего прохода. Интенсивность болей в процессе заживления раны постепенно уменьшается. Резкое усиление болей, изменение их характера (распирающая, пульсирующая боль) указывают на развивающееся осложнение в ране: нагноение, развитие анаэробной инфекции.

Зияние раны - расхождение ее краев — зависит от упругости и способности мягких тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше расхождение краев.

Кровотечение из раны зависит от вида поврежденных сосудов (артерия, вена, капилляры), высоты артериального давления и характера раны. Чем меньше повреждены ткани (резаные, рубленые раны), тем сильнее выражен" кровотечение. В размозженных тканях сосуды раздавлены и тромбированы, поэтому ушибленные раны мало кровоточат. Характер заживления раны зависят от общего состоянии пострадавшего (возраст, питание, сопутствующие заболевания, авитаминоз и Др.), а также от местных условии, т. е. характера и вида раны, степени ее загрязненности.

5.2. Виды ран. Существует несколько видов ран:

• резаные раны;

• колотые раны;

• огнестрельные раны;

• скальпированные раны;

• ушибленные раны;

• рубленые раны;

• укушенные раны

• рваные раны;

• инфицированные раны;

• отравленные раны.

 их не менее 0,5 см. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления. Могут сопровождаться значительной кровопотерей, если даже не повреждены крупные сосуды, т.к. сосуды стенок и дна раны длительно зияют. Разновидностью резаных ран являются рубленые раны (это раны, которые наносятся при помощи острого и тяжелого предмета - рана очень похожа на резанную, но боль как при рваной ране - за счет попадания по кости) (рис.31).

ренних органов груди и живота. При колотых ранениях конечностей оказание неотложной помощи необходимо в случаях, когда имеется повреждения магистральных сосудов и нервов. Колотая рана это когда входное отверстие меньше глубины раневого канала (эти раны, как правило, не кровят!) (рис.32).

Рис.33 Огнестрельная рана

Огнестрельные раны. В мирное время наиболее часто встречаются дробовые ранения, значительно реже пулевые, и крайне редко осколочные. Это очень серьезное повреждение: кость, кожа, клетчатка, сосуды, сухожилия. При дробовом ранении, нанесенном с близкого расстояния,   образуется     огромная

рваная рана, края которой обожжены порохом и дробью. При пулевых ранах входное отверстие округлой формы и сопровождаются большим разрушением ткани. Диагноз ранения трудно определить только в случае бессознательного состояния пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнимательном осмотре может быть пропущен. Определяют локализацию, размер и глубину раны, характер кровотечения из раны (артериальное, венозное, капиллярное и т. д.) имеется ли повреждение мышечно - важных структур (на конечностях, лице, магистральных сосудов и нервов, на туловище - органов груди и живота, на шее - магистральных сосудов, трахеи, пищевода, на голове - повреждение головного мозга. При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления повреждения спинного мозга (рис. 33)

тканей делает эти раны особенно опасными в отношении развития инфекции (рис.34). Разновидностью ушибленных ран являются: рванные и рвано-ушибленные раны (рис. 34 а, б).

Рис.34 а) рваная рана; б) рвано-ушибленная рана

Рис.34 а) рваная рана;                    б) рвано-ушибленная

рана

раны опасны из-за наличия значительной кровопотери, шага и возможности последующего омертвления кожных лоскутов (рис. 36).

Укушенные раны - наносят чаще всего собаки, редко дикие животные. Раны неправильной формы, загрязнены слюной животного. Укушенные раны опасны после укусов бешенных животных (рис.37). Зараженные раны - если занесена инфекция. Отравленные раны - если повреждении тканей попадает ядовитое вещество (при укусе змеи, скорпиона и т.д.).

Любая рана сопровождается болью, которая возникает вследствие раздражения и повреждения окончаний чувствительных нервов в области травмированных тканей; зиянием раны; кровотечением.

5.3. Основные принципы оказания ПМП при ранениях. Причиной большинства смертельных исходов после ранения является острая кровопотеря. Поэтому первые мероприятия направлены на остановку кровотечения любым возможным способом (прижатие сосуда, давящая повязка и др. ) Не менее важная задача первой помощи - защита раны от загрязнения и инфицирования. Правильная обработка раны препятствует развитию осложнений в ране и почти в 3 раза сокращает время ее заживления. В первую очередь осторожно, стараясь не причинить боли, снимают с пострадавшего одежду, не прикасаясь к поверхности раны, удаляют грубые, свободно лежащие инородные тела (при тяжелых ранениях одежду разрезают, не удаляя частей, прилипших к ране). Кожу на расстоянии 6 -10 см от краев раны обмывают или протирают 3% раствором перекиси водорода, спиртовым 3-5% раствором йода. Обработку раны следует проводить чистыми, лучше продезинфицированными руками. Накладывая асептическую повязку, не следует касаться руками тех слоев марли, которые будут непосредственно соприкасаться с раной. Рана может быть защищена простым наложением асептической повязки (бинт, индивидуальный пакет, косынка).

Рану нельзя промывать водой - это способствует инфицированию. Нельзя допускать попадания прижигающих антисептических веществ в раневую поверхность.

Рану нельзя засыпать порошками, накладывать на нее мазь, нельзя непосредственно к раневой поверхности прикладывать вату, - все это способствует развитию инфекции в ране.

5.3.1. Осложнения ран. В период инкубации инфекции наблюдаются осложнения, связанные, главным образом, с характером и локализацией раны. Наиболее опасным осложнением являются шок и кровопотеря. Кровотечение в замкнутое пространство (полость черепа, плевры и перикарда, спинномозгового канала) может вызвать сдавливание жизненно важных органов. Проникающие ранения грудной клетки ведёт к развитию пневмоторакса, живота - к развитию воспаления брюшины - перитониту.

В период распространения инфекции наблюдаются инфекционные осложнения раневого процесса.

В инфицированной ране, в отличие от гнойной раны, нагноение является осложнением, а не закономерным компонентом раневого процесса. Возникновению инфекционных осложнений способствуют массивное обсеменение раны патогенной микрофлорой, скопление раневого отделяемого вследствие недостаточного её дренирования, наличия инородных тел, нарушение кровоснабжения тканей в повреждённой области, снижение сопротивляемости организма вследствие авитаминоза, белкового голодания, истощения, воздействия ионизирующего излучения и т.п.

Микробы в рану попадают вместе с ранящим предметом, кусками одежды, дерева, комьями земли и пр., из воздуха, а также прикосновения к ране руками, на которых микробы всегда имеются в большом количестве. Раны, зараженные микробами, называют инфицированными, а возникающее вследствие этого заболевание — раневой инфекцией.

Инфицированная рана через несколько часов или дней покрывается налетом, края ее становятся отечными, окружающая кожа краснеет; боли в ране, обычно стихающие через несколько часов после ранения, возобновляются. Повышается температура тела, и самочувствие раненого ухудшается.

Чаще всего происходит заражение раны гноеродными микробами. Наступает гнойное воспаление раны. В гное содержится много микробов. Микробы могут попасть в лимфатические сосуды, а из них в лимфатические узлы, которые при этом припухают и становятся болезненными, а кожа над ними краснеет. Если гноеродная инфекция проникает в кровь, развивается заражение крови (сепсис), которое нередко приводит к смерти.

Особенно опасно размножение в ране микробов, развивающихся только при отсутствии воздуха (так называемых анаэробов). Их много в земле, навозе, кале. Благоприятные условия для их размножения чаще всего создаются в рвано-размозженных и ушибленных ранах на нижних конечностях и ягодицах. При этом через несколько часов или дней развивается очень тяжелое заболевание — анаэробная, или газовая, инфекция (газовая гангрена). Происходит омертвение тканей раны, а затем и здоровых участков мышц. В тканях образуются пузырьки газа, и появляется значительный отек. Раненые жалуются на распирающие боли в ране. Учащается пульс и повышается температура тела. Увеличивается объем поврежденной конечности. При ощупывании области отека пальцами ощущается похрустывание (вследствие наличия пузырьков газа в подкожной клетчатке). Рана становится сухой, и поврежденные мышцы серого цвета выпирают наружу. Кожа раненой конечности становится холодной, бледной, а затем синюшной. На коже нередко появляются пузыри с кровянистым содержимым. Состояние раненого быстро ухудшается, и только срочно проведенная хирургическая операция может спасти ему жизнь.

В рану вместе с землей или навозом может быть занесен другой вид анаэробных микробов, вызывающих заболевание, которое называется столбняк. Через несколько дней или недель после ранения и заноса в рану возбудителей столбняка появляются судорожные сокращения жевательных мышц, а затем мышц затылка и спины, распространяющиеся вскоре на все мышцы тела, в том числе и на дыхательную мускулатуру. Во время приступа судорог раненый запрокидывает голову назад. Смерть может наступить внезапно от прекращения дыхания.

Газовая инфекция и столбняк - заразные заболевания. Таких больных необходимо изолировать и выделить для их обслуживания в госпитале отдельный персонал. Постельное и нательное белье больных вымачивают в растворе соды и кипятят в нем в течение часа, затем стирают. Загрязненный хирургический инструментарий кипятят в течение часа в 2% растворе соды. Металлические шины стерилизуют прокаливанием на огне, а деревянные шины и грязный перевязочный материал сжигают.

Особую группу осложнений составляют терапевтические заболевания, нередко возникающие или переходящие в активную фазу в связи с ранением (пневмония, гастрит, обострение язвенной болезни и другие). При массивных повреждениях мягких тканей часто развивается почечная недостаточность, а при ранениях с повреждением длинных трубчатых костей - почечнокаменная болезнь. При ранениях грудной клетки, челюстно-лицевой области, нижних и верхних конечностей у пострадавших в первые 2-3 недели после травмы могут развиться раневые психозы.

5.3.2. Меры по предупреждению развития раневой инфекции. Наиболее простым способом, прекращающим доступ инфекции в рану, является её своевременная перевязка. Повязка способствует и некоторому очищению раны; проникшие в рану микробы вместе с ее отделяемой жидкостью отсасываются повязкой.

При ранении, а также, ожогах и отморожениях возможно быстрее вводят профилактическую противостолбнячную сыворотку. Хорошим средством предупреждения гноеродной инфекции и газовой гангрены являются антибиотики, вводимые в первые часы после ранения.

Наиболее надежный способ предупреждения развития раневой инфекции — своевременная хирургическая обработка раны с удалением омертвевших тканей и попавших в рану, инородных тел (пуля, осколок, куски дерева, одежды, комья земли и т. п.). Однако в условиях применения противником ядерного оружия свое­временное оказание хирургической помощи раненым не всегда будет возможным. В этих условиях весьма важным средством предупреждения раневой инфекции явятся антибиотики.

5.3.3. Раневой процесс. В ответ на ранение в организме человека возникает сложный комплекс общих и местных реакций, обеспечивающих заживление ран, который получил название раневой процесс. В неосложнённых случаях общие реакции протекают в две фазы.

Для первой фазы, которая длится от 1 до 4 суток после ранения, характерны изменения. Они мобилизуют силы организма в целом, а клетки организма настраиваются на новый характер метаболизма (под воздействием гормонов) повышается жизнедеятельность организма. Также усиливается распад белков и жиров, усиливаются возможности по свёртыванию крови, усиливаются противовоспалительные процессы.

Для второй фазы, которая длится с 4 по 10 сутки после ранения, характерны процессы регенерации (восстановления) и активизация процессов заживления ран. При заживлении края раны склеиваются, и в последующем образуется рубец. Такой вид заживления ран, называемый заживлением первичным натяжением, возможен лишь в тех случаях, когда края раны прилегают друг к другу (например, резаные раны или раны, края которых после хирургической обработки сближены наложением швов). Заживление такой раны начинается с первых суток за счет размножения соединительнотканных клеток и может закончиться в течение 6—8 дней. К этому времени на месте раны появляется рубец.

В инфицированных ранах, края которых далеко отстоят друг от друга, заживление протекает по-иному. Полость раны по мере отторжения и гнойного расплавления мертвых тканей постепенно заполняется соединительной тканью, богатой кровеносными капиллярами и поэтому приобретающей красный цвет. Эту ткань, состоящую из отдельных зернышек (гранул), называют грануляционной. Из глубины ее замещает рубцовая ткань, а с поверхности из краев кожной раны растет молодой эпителиальный покров. Так протекает процесс заживления раны вторичным натяжением; он длится гораздо дольше.

При поверхностных повреждениях из свернувшейся и засохшей крови и лимфы образуется корочка (струп), под которой происходит восстановление целости поврежденной кожи. Этот вид заживления носит название заживления под струпом.

На течение раневого процесса существенное влияние оказывает уровень белкового и витаминного обеспечения организма. Потому что белки и витамины помимо общего действия, способствуют повышению функциональной активности клеток, обеспечивающих очищение раны, её грануляцию и закрытие соединительной тканью.

Особо опасны открытые (проникающие) раны живота, груди. Так как при них часто происходят повреждения внутренних органов с массивным кровотечением: раневое отверстие может быть небольшим, но путь снаряда может быть весьма причудливым - особенно при специально измененном центре тяжести, с элементами вращения, колебательными движениями и пр. (весьма часты в криминальной практике). В таких случаях наносятся огромные разрушения печени, селезенки, кишечника, легких, сердца и пр. - это крайне опасно! Нередки смертельные ранения - при повреждении брюшной аорты, воротной вены, при массивных разрушениях селезенки, печени. Нож убийцы может направляться избирательно, для вспарывания брюшной аорты, рассечения вен печени и др. Весьма опасны ранения передней брюшной стенки с выпадением внутренних органов.

В предохранении ран от заражения микробами и в борьбе с раневой инфекцией играют антисептика и асептика (см. гл.3).

Вопросы для самопроверки:

1.Понятие о ране.

2.Виды ран.

3.ПМП при ранениях.