АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА. ГШРЕВЯЗОЧНЫИ МАТЕРИАЛ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВЯЗОК. ИНСТРУМЕНТЫ.

3.1 Антисептика и асептика. До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Антисептика - подразумевает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют следующие виды антисептики:

• физическая;

• механическая;

• химическая;

• биологическая.

При физической антисептике обеспечивают отток из раны инфицированного содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей.

Достигается это применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида натрия, 20­40% раствор сахара и др.).

Применяют открытые методы лечения ран без наложения повязки, что ведет к высушиванию раны воздухом и созданию, таким образом, неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисептике относится также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки раны, а также туалет раны. Имеют большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

Химическая антисептика предусматривает вещества с бактерицидным или бактериостатическим действием.

Биологическая антисептика составляет большую группу препаратов, действие которых направлено непосредственно против микробной клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через организм человека. Так, преимущественно на микробы или их токсины действуют:

• антибиотики - вещества с выраженными бактериостатическими или бактерицидными свойствами;

• бактериофаги;

• антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).

Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем самым усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила¹ и др. Протеолитические ферменты^2[1] катализируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению рай и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

Асептика - это метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов и т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

Материалы и предметы, которые совершенно не содержат на себе микробов, называются стерильными.

Стерилизация — это освобождение объектов внешней среды от различных микроорганизмов с помощью физических и химических способов (обеззараживание, обеспложивание). Технология стерилизации включает следующие этапы: дезинфекция, очистка материала, помещение его в контейнеры и стерилизаторы, собственно стерилизация, оценка ее эффективности и хранение стерильного материала. Различают стерилизацию трех видов:

• паровая стерилизация (водяным паром под давлением);

• воздушная стерилизация (горячим воздухом);

• газовая стерилизация (стерилизующим газом),

• химическая стерилизация;

• лучевая стерилизация (ионизирующим излучением, ультрафиолетовыми лучами).

Наиболее надежно стерилизация предметов достигается применением высокой температуры - кипящей воды, водяного пара, горячего воздуха и пламени. Однако не все можно обеззараживать таким способом (например, кожные покровы в окружности ран, некоторые хирургические инструменты, портящиеся под действием высокой температуры).

3.2. Перевязочный материал. Материал, который применяют для предохранения раны от вторичного загрязнения при операциях, для остановки кровотечения и удаления гноя, называют перевязочным материалом. К нему предъявляют определенные требования: необходима хорошая всасываемость, быстрое высыхание, возможность стерилизовать без изменения качества, эластичность, отсутствие раздражающего действия на ткани организма. К перевязочному материалу можно отнести марлю, вату, холст, мох, торф, пеньку, корпия, древесный уголь, лигнин, джгут. Однако марля и вата наиболее распространенные.

Марля - хлопчатобумажная ткань с редкой или более густой сеткой. Белая марля обладает высокой гигроскопичностью. Марля хорошо впитывает из раны кровь, гной. Из марли готовят салфетки, тампоны, бинты.

Вата изготавливается из хлопка. Применяют обезжиренную вату, она обладает хорошей впитывающей способностью и быстро высыхает.

Салфетки, тампоны, бинты, шарики для стерилизации помещают в специальные металлические барабаны, которые называются биксы. Биксы представляют собой круглые металлические коробки разных размеров с плотно закрывающейся крышкой. На боковой поверхности бикса имеются отверстия, которые необходимы для прохождения пара внутрь. Отверстия во время стерилизации всегда открыты, а после окончания их сразу закрывают специальной задвижкой - бандажом. К ручке крышки бикса прикрепляется этикетка с указанием даты стерилизации и фамилии ответственного лица. Загруженный в биксы перевязочный материал стерилизуется в автоклавах. Затем хранится в них же.

В середине XIX веке были созданы почти все существующие бинтовые повязки. Частые войны с большим потоком раненых требовали обученного медицинского персонала и различных перевязочных материалов. Отечественный хирург Н. И. Пирогов блестяще сформулировал показания и методы перевязок и всегда им следовал.

Современная наука и промышленность дают нам широкий спектр различных перевязочных материалов. Важно умело, быстро и правильно применять их на практике.

3.3. Классификация повязок не так уж проста. Она учитывает большое разнообразие перевязочных материалов и их комбинированное использование.

По механическим свойствам повязки различают:

• Мягкие повязки, применяемые для лечения ран.

• Жесткие (неподвижные), использующиеся для иммобилизации, а именно создания неподвижности (покоя) при различных повреждениях или заболеваниях.

• Эластичные - для борьбы с расширением подкожных вен и венозным застоем (желатинные повязки, повязки из жидкого стекла, целлулоидные повязки, цинк-желатиновые повязки).

• Радиоактивные повязки.

• Повязки с вытяжением.

Мягкие повязки - применяются наиболее широко и накладываются при ранах и других дефектах кожных покровов (ожоги, отморожения, различные язвы и пр.). С помощью этих повязок осуществляются защита раны от бактериального загрязнения и других влияний внешней среды (высыхание, механические раздражения и т. д.), остановка кровотечения, воздействие на микрофлору, уже имеющуюся в ране, а также на биофизико-химические процессы, протекающие в ней. В лечении ран применяются следующие основные виды мягких повязок:

• сухие асептические повязки;

• антисептические (бактерицидные) повязки;

• гипертонические повязки;

• масляно-бальзомические повязки;

• защитные повязки;

• гемостатичные повязки.

Все эти повязки обеспечивают изоляцию раны от влияния физических и химических агентов и инвазии микрофлоры внешней среды. Вместе с тем каждая из повязок обладает каким-либо особым, характерным воздействием и применяется по определенным показаниям.

Сухая асептическая повязка состоит из 2-3 слоев стерильной гигроскопической марли (наложенной непосредственно на рану или на вложенные в рану тампоны) и из покрывающего марлю слоя стерильной гигроскопической ваты различной толщины (в зависимости от количества жидкости отделяемой из раны). По площади повязка должна покрыть рану и окружающую кожу на расстоянии не менее 4-5 см от края раны в любом направлении. Ватный слой повязки должен быть на 2-3 см шире и длиннее марлевого. Гигроскопическую вату можно полностью или частично (верхние слои) заменить другим хорошо впитывающим стерильным перевязочным материалом, например лигнином. Для увеличения прочности повязки и удобства ее прибинтовывания поверх гигроскопического материала нередко прокладывают слой серой (негигроскопической) ваты. При операционных ранах, зашитых наглухо и ничего не отделяющих, асептическую повязку накладывают из одной марли в 5-6 слоев без ваты.

Сухую асептическую повязку накладывают для осушивания раны, что достигается впитыванием отделяемого высоко капиллярным материалом. При ранах, заживающих первичным натяжением, осушивание способствует скорейшему образованию сухого струпа. При инфицированных ранах вместе с всасывающимся в повязку гноем из раны удаляется значительная часть микроорганизмов и токсических веществ. Установлено, что в сухую ватно-марлевую повязку, наложенную, на свежую радиоактивно зараженную рану, переходит около 50% содержавшихся в ней радиоактивных изотопов. Такая повязка надежно защищает рану от бактериального загрязнения, пока не промокнет насквозь; после промокания микрофлора, находящаяся на поверхности повязки, беспрепятственно проникает через всю ее, толщу до раны. Поэтому при сквозном промокании повязку необходимо тотчас же сменить, либо подбинтовать, т. е., смазав промокший участок бинта йодной настойкой, фиксировать поверх повязки еще один слой стерильного материала, лучше не гигроскопического.

Антисептическая (бактерицидная) повязка рассчитана на противобактериальное (бактерицидное или бактериостатическое) действие содержащихся в ней веществ. Различают бактерицидные повязки сухие и влажные высыхающие.

Сухая бактерицидная повязка по конструкции не отличается от сухих асептических повязок. Но готовится из перевязочных материалов, импрегнированных какими-либо антисептическими средствами, или представляет собой сухую асептическую повязку, марлевый слой которой посыпан порошкообразным антисептиком.

Влажная высыхающая бактерицидная повязка состоит из одной или нескольких стерильных марлевых салфеток, смоченных ex tempore антисептическим раствором; их накладывают на рану комком и покрывают сверху сухой асептической повязкой. Последняя тотчас же впитывает жидкость из салфеток и промокает. Микроорганизмы через влажную антисептическую повязку проникнуть не могут; чтобы не допустить промокания белья и постели больного, повязку обычно покрывают сверху слоем стерильной, негигроскопической ваты, которая не нарушает вентиляции. Это весьма важно, так как если покрыть влажную повязку воздухонепроницаемым материалом, то получится своего рода согревающий компресс из антисептического раствора, который может вызвать дерматит и даже ожоги кожи, а иногда и некроз тканей в ране (например, компресс из раствора сулемы). Первым антисептиком, примененным для повязки, была карболовая кислота (Листер), затем применяли салициловую и борную кислоты. В 80-х г. XIX в. широкое распространение получила повязка с раствором сулемы, вытеснившая все.

Другие виды антисептических повязок. По мере перехода от методов антисептики к асептике бактерицидные повязки почти совсем вышли из употребления. Только с появлением современных антисептических средств снова стали широко применять этот вид повязок. В настоящее время для них используются самые разнообразные химические и биологические противобактерийные препараты, вводимые в повязку ex tempore.

Применение сухих повязок из антисептического перевязочного материала наиболее оправдано в военно-полевых условиях, так как даже пропитавшаяся кровью бактерицидная повязка продолжает в известной мере защищать рану от инвазии микробов. Поэтому для изготовления индивидуальных перевязочных пакетов предпочтителен антисептический перевязочный материал.

Гипертоническая повязка предназначена для того, чтобы создать разницу в осмотическом давлении тканевой жидкости и жидкости, содержащейся в ране и в повязке, и тем вызвать усиленный ток лимфы из тканей в полость раны.

Сухую гипертоническую повязку готовят из сухой асептической повязки путем припудривания 2-3 слоев марли (например, сахарной пудрой). Сахаром припудривают и рану. Этот вид повязки применяют редко, обычно изготовляют влажную высыхающую гипертоническую повязку. По конструкции она не отличается от влажной высыхающей бактерицидной повязки, только вместо антисептического раствора ее пропитывают гипертоническим (5-10%) раствором соли, обычно поваренной. Может быть применен также раствор сернокислой магнезии, который обладает болеутоляющими свойствами. Пользуются иногда и 10-15% раствором сахара (свекловичного), однако солевой гипертонический раствор целесообразнее; помимо создания усиленного оттока из раны, он способствуетблагоприятным изменениям электролитного баланса тканей, рН среды и других биохимических показателей, следовательно, является методом патогенетической терапии раны.

Масляно-бальзамические повязки — повязки с бальзамом или с мазью Вишневского, применяемые для лечения ран, язв и некоторых воспалительных процессов (инфицированные раны, абсцессы и флегмоны после их вскрытия, парапроктиты, маститы и пр.). При применении масляно - бальзамических повязок в ранней стадии воспалительный процесс может иметь абортивное течение. В более поздних стадиях ускоряется отторжение некротических тканей, очищение раны, развитие грануляций.

Масляно - бальзамические повязки способствуют улучшению трофики тканей, действуют антисептически и выступают в роли дренажа.

Наиболее полный контакт мази с тканями раны (полости) на стенках и дне ее достигается удалением гноя и некротических тканей и последующим рыхлым заполнением раны (полости) тампонами, смоченными мазью Вишневского или другой масляно-бальзамической эмульсией. Смена тампонов при перевязке производится редко. Она может быть полной, если тампоны легко отходят от стенок раны, или частичной. В последнем случае удаляют только центрально расположенные тампоны и на их место вводят новые, обильно смоченные мазью. Масляно - бальзамические повязки в виде согревающих компрессов применяют при вялом течении гнойного воспалительного процесса, при эндартериите и облитерирующем атеросклерозе^3[2]сосудов конечностей. Мазь может быть введена в глубину гнойных полостей и с помощью шприца (бестампонное дренирование). Применяются масляно - бальзамические повязки после первичной хирургической обработки раны, при остеомиелитах после вскрытия гнойника или трепанации кости, при гнойных процессах в суставах после их вскрытия (бестампонное дренирование), при анаэробной инфекции на конечностях, после широкого хирургического вмешательства. Кроме того, масляно - бальзамические повязки применяют при ожогах II, III и IV степеней (с добавлением в свежих случаях в мазь анестезина или с наложением поверх масляно - бальзамических повязок салфеток, смоченных пенициллином с новокаином), а также при отморожениях. При длительном применении масляно - бальзамических повязок возможно раздражение кожи, избыточный рост грануляций и кровотечения из них. Все эти осложнения служат показанием для отмены масляно - бальзамических повязок.

Защитная повязка применяется в стадии гранулирования раны и рассчитана на то, чтобы предохранить нежную грануляционную^4[3]ткань от высыхания и от раздражения волокнами и петлями марли. Эта повязка лишена всасывающей способности, но применяется в той фазе раневого процесса, когда скапливающийся под повязкой гной богат антителами и фагоцитозирующими⁵ клетками и служит хорошей средой для юной соединительной ткани. Предлагались различные виды защитной повязки, в том числе закрытие раны стерильной клеенкой по Виру (А. Bier). По простоте и эффективности заслуживает широкого применения вазелиновая защитная повязка. Это - обычная сухая асептическая повязка, густо смазанная со стороны марли стерильной вазелиновой мазью. При защитной повязке обычно исключается введение в рану дренажей, тампонов и высокоактивных антисептиков. Противобактериальные средства слабого действия, не раздражающие грануляций (например, масляно-бальзамическая мазь А. В. Вишневского, 0,5% синтомициновая мазь и т. п.) могут быть использованы для изготовления защитной повязки, но существенных преимуществ перед чистым вазелином не имеют.

Защитная повязка часто накладывается на долгий срок, в этих случаях следует покрыть ее сверху слоем негигроскопической ваты.

Окклюзионная (герметическая) повязка полностью преграждает доступ воздуха в рану. Первоначально этому термину придавали иное значение. Бергман (Е. Bergmann), который впервые ввел понятие «окклюзионная повязка», называл так особо массивную асептическую повязку. Исходя из своей теории первичной стерильности огнестрельной раны, Бергман главную опасность видел во вторичном бактериальном загрязнении раны и именно для защиты ее от этого загрязнения применял такие повязки. Первая антисептическая повязка Дж. Листера из этих же соображений включала слой воздухонепроницаемого материала («макинтош»). В современном понимании термин «окклюзионная повязка» имеет совершенно точное, узкое значение: это повязка, применяемая при наружном открытом пневмотораксе. Основу ее составляет кусок герметичной ткани (клеенки, резины, лейкопластыря), наложенный непосредственно на рану и широко покрывающий кожу вокруг нее. При вдохе клеенка присасывается к ране и надежно герметизирует ее, особенно если кожа вокруг смазана вазелином. При выдохе воздух из полости плевры свободно выходит из-под повязки. Предлагались также окклюзионные повязки, снабженные клапаном различной конструкции. Они более сложны и существенных выгод не представляют. Наложение окклюзионной повязки - важнейший и необходимый момент оказания первой врачебной помощи при открытом наружном пневмотораксе.

Гемостатическая повязка в полном смысле слова является только давящей повязкой. Накладывается с целью остановки кровотечения за счет сдавления сосудов и (или) воздействия введенных в перевязочный материал гемостатических средств. В известной мере, кровоостанавливающим действием обладают все виды мягких повязок. Специально гемостатический перевязочный материал (например, фибринная губка, фибринная вата) применяют преимущественно для тампонады раны, а не для повязки как таковой.

Крахмальная повязка может быть из крахмальной марли фабричного производства в виде бинтов длиной до 4 м. Перед бинтованием бинт погружается в кипяток. После легкого выжимания излишков воды бинты раскладывают на тарелках, для того чтобы они несколько остыли; охлаждать их холодной водой нельзя. На конечность накладывают по всей окружности тонкий слой серой ваты и после этого бинтуют теплым крахмальным бинтом, захватывая каждым туром половину ранее наложенного. При проглаживании рукой туры бинта склеиваются между собой и выравниваются. Поверх трех слоев крахмального бинта накладывают продольно картонные шины и продолжают бинтование крахмальным бинтом до необходимой толщины (еще 2-3 тура бинта поверх картона). Примерно в течение суток крахмальная повязка хорошо высыхает.

Приготовить крахмальные бинты можно в лечебном учреждении следующим образом: несколько столовых ложек крахмала размешивают в небольшом количестве холодной воды до получения густой липкой массы, к которой затем при помешивании подливают кипяток до получения прозрачной жидкости консистенции густого сиропа. Клейстер намазывают на марлевые бинты толстой щетинной кистью, и бинт тотчас используют по тем же правилам, что и бинт фабричного производства.

3.4. Инструменты. К основным инструментам для использования при перевязке ран относятся корнцанг, пинцеты, скальпель, крючок, иглодержатель, иглы, шприцы, ножницы. Инструменты стерилизуют методом кипячения в стерилизаторах. При необходимости срочной стерилизации какого-либо инструмента его обжигают в пламени в течение 2-5 минут. Хранят инструменты хорошо вымытыми, просушенными и в разобранном виде.

Вопросы для самопроверки:

1. Понятие об антисептике и асептике.

2. Перевязочный материал.

3. Классификация повязок.

4. Инструменты.