Расстройства, связанные со стрессом

Расстройства, приводящие к стрессу, во многом похожи на расстрой­ства, сопровождающиеся тревогой; Голден с коллегами (Golden at al., 1987) рассматривают их в той же главе, где речь идет о лечении тревоги и фобии. Однако эти два вида расстройств имеют различия, особенно на фоне посттравматических нарушений, и требуют отдельного лечения. В соответствии с этим данная глава описывает использование гипноза при лечении посттравматического стрессового рассройства (ПТСР) как разновидности стрессовых нарушений.

Селье (Selye, 1956) определил стресс как неспецифическое последст­вие любого требования, предъявляемого к организму. Это определение неспецифично и опирается на реакции. Однако другие исследователи утверждали, что стресс развивается из-за комплексного взаимодействия между требованиями окружающей среды, собственным восприятием этих требований и собственной мнимой способностью их удовлетворить или изменить. Например, Лазарус и Фолкман (Lazarus and Folkman, 1984) считают, что стресс определяется оценкой стрессора и мнимой способностью (или ее отсутствием) индивида справиться с требовани­ями, налагаемыми стрессором. При таком рассмотрении стресс пони­мается с точки зрения требований среды или внутренних требований, которые чрезмерно напрягают или истощают адаптационные ресурсы индивида. Поэтому переживание «стресса» должно определяться как природой требования, или стрессора, так и количеством и качеством доступных индивидуальных ресурсов.

Жизненные события, приводящие к стрессу, систематически демон­стрировали свою связь со многими психологическими и телесными нарушениями. К известному стрессу могут привести даже позитивные события; негативные заканчиваются еще большей его выраженностью. К позитивным событиям относятся свадьба, рождение ребенка и покуп­ка первого в жизни дома. К негативным событиям относятся смерть

84   Часть II. Лечение психологических расстройств

любимого человека, развод, изнасилование/сексуальная травма и более редкие события, такие как стихийные бедствия и переживания военно­го времени. Достаточно суровые, многие из этих негативных событий могут привести к тому, что сегодня широко известно как посттравмати­ческое стрессовое расстройство. Более ранними названиями этого нару­шения в условиях военного времени были «военный невроз» и «боевая психотравма». Таким образом, новейшее понятие ПТСР охватывает во­енные травмы, но не исчерпывается ими.

Военные ПТСР рассматривались с позиций двух разных теорий (Do­novan et al, 1996), отражавших взаимодействие между индивидом и со­бытием. В анализе ПТСР теория резидуального стресса (ТРС) основы­вается на отвращающем и отравляющем характере военных пережива­ний. Другими словами, причиной выступают сами по себе боевые дей­ствия. Однако теория эвапорации стресса (ТЭС) гласит, что главную роль в ПТСР играют довоенные переменные. Иными словами, ключевыми являются индивидуальные отличия. Донован с коллегами обнаружили, что участие в боевых действиях является единственным и сильнейшим фактором, предопределяющим ПТСР. Однако они также пришли к вы­воду, что значимым фактором того же рода могут быть телесные на­казания в детстве. Они предположили, что ПТСР может запускаться или усиливаться анамнестической детской травмой, поскольку индиви­ды, подвергавшиеся насилию, могут быть психологически ранимее, чем остальные.

В ПТСР существуют три основных типа симптомов (Spiegel, 1996): навязчивые симптомы (воспоминания, поглощенность травмирующим событием), эмоциональная холодность (потеря воли) и гипервозбужде­ние (преувеличенная реакция на стимулы, имеющие отношение к трав­ме). В лечении ПТСР гипноз может принести особую пользу благодаря сходству, которое существует между этими разновидностями симпто­мов и тремя главными компонентами гипноза: абсорбцией, диссоциаци­ей и внушаемостью (Spiegel, 1996). Особую важность, следовательно, может иметь оценка способности клиентов к трансу до применения гип­ноза в лечении ПТСР. Возможно, что высоко гипнабельные индивиды могут с большей вероятностью переживать симптомы ПТСР как ответ на травму. Кроме того, они чаще могут проявлять такие симптомы без сознательного их осмысления. Аналогичным образом, эмоциональная холодность предполагает гипнотическую диссоциацию, а состояние ги­первозбуждения напоминает повышенную гипнотическую отзывчи­вость на сигналы (Spiegel, 1996).

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом  85

По Шпигелю (Spiegel, 1993), применение гипноза в лечении ПТСР требует обеспечения контролируемого доступа к травматическим вос­поминаниям и помощи клиентам в контроле над сильными эмоциями и физиологическими реакциями, которые могут развиться в ответ. Кроме того, гипноз может помочь клиентам дистанцироваться и отстраниться от непосредственности травматического переживания, а также способ­ствовать им в более перспективном рассмотрении этого переживания. В гипнотическом трансе можно давать суггестии разрешения травмати­ческого переживания. Наконец, иногда можно модифицировать и фак­тическое воспоминание о травмирующем событии.

Когнитивное содержание

Когнитивное содержание многих ПТСР-нарушений состоит из навяз­чивых и неконтролируемых воспоминаний о травматическом событии как таковом в сочетании с сильным эмоциональным возбуждением. При лечении этих состояний важно обеспечить клиентов методикой сниже­ния возбуждения и контроля над навязчивыми симптомами. В качестве примера того, как это могло бы быть сделано, давайте рассмотрим слу­чай Джорджа.

Джордж был ветераном войны во Вьетнаме, участвовавшим в наступ­лении при Тет в 1968 году. Он побывал в особенно жестоком сражении и видел смерть многих своих друзей. Поскольку он командовал взводом, он чувствовал особую ответственность за эти смерти и проклинал себя за то, что не защитил своих ребят от угрозы. Его воспоминания состоя­ли в первую очередь из ужасных картин, рисовавших мертвецов, наря­ду с видением себя, очень медленно и безрезультатно продвигающегося сквозь побоище. Анализ его автоматических мыслей, сопровождавших воспоминания, выявил следующие их варианты: «Я не должен был ве­сти моих людей в это пекло!»; «Я никудышный командир, я виноват во всех этих смертях!»; «Я должен был сделать больше, во всем этом вино­ват только я». Эти воспоминания и автоматические мысли немедлен­но сопровождались сильным эмоциональным возбуждением, включая дрожь, потоотделение и неспособность сосредоточиться.

На самом деле, по словам его командиров, Джордж вел себя образцо­во и спас многих своих людей. Вьетконговцы заманили его в ловушку, и он сражался с превосходящими силами противника, пока не подоспе­ло подкрепление — ко времени, когда вьетконговцы были уже разбиты. Тем не менее он считал себя виновным и не верил тем, кто убеждал его в обратном.

86  Часть II. Лечение психологических расстройств

Джордж оказался умеренно гипнабельным клиентом и был глубоко заинтересован в использовании гипноза. Важно, чтобы клиент не испы­тывал никаких неудобств из-за гипноза как метода лечения, поскольку некоторые люди, страдающие ПТСР, боятся, что в трансе их захлестнут неконтролируемые воспоминания. Гипнотерапевт предпочел сначала сосредоточить внимание на автоматических мыслях Джорджа, возни­кавших на фоне воспоминаний, и помочь ему дистанцироваться от не­посредственной их близости (дистанцирование; J. S. Beck, 1995). После индукции последовала следующая гипнотическая процедура:

Сейчас, Джордж, я хочу, чтобы ты еще раз представил себя в одном из тво­их воспоминаний, но теперь глядя на себя издалека [техника дистанциро­вания]. Смотри на бой, на себя в бою, но все это кажется очень далеким — почти как если бы происходило с кем-то другим. Ты ощущаешь необычную отстраненность, почти как если бы был там не полностью. И так же ослабе­вают твои чувства, связанные с образом, как будто они остаются, но не на­столько сильны. Интересное чувство, не правда ли? Теперь попробуй пред­ставить себя говорящим: «Я делаю мало, я не должен был вести сюда взвод» и немедленно произнеси вместо этого следующие слова: «Я не виноват в том, что очутился здесь. Я делаю все, что могу в скверной ситуации». Про­должай повторять эти мысли [гипнотерапевт снова и снова повторяет аль­тернативные утверждения]. Хорошо. И, по мере того как ты повторяешь эти мысли, ты сможешь начать ощущать, что успокаиваешься, делаясь менее возбужденным. Приятное ощущение, согласен?

Поупражнявшись с Джорджем в этих альтернативных самоутверж­дениях на протяжении нескольких сессий, гипнотерапевт обучил его стратегии преодоления для контроля над воспоминаниями — телеско­пической технике. Процедура гипноза была структурирована следую­щим образом:

Я хочу, чтобы ты еще раз вызвал в своем сознании памятный образ. Но на сей раз взгляни на него с другого конца телескопа [техника дистанцирова­ния]. Когда ты увидишь уменьшенный образ, ты сможешь сделать его еще меньше, если вытянешь трубу телескопа, и больше, если укоротишь. Короче и длиннее, больше и меньше — ты можешь контролировать размеры образа. И ты замечаешь, что всякий раз, когда ты делаешь образ меньше, ты испы­тываешь меньшее возбуждение. Больше — больше возбуждения. Меньше — меньше возбуждения. Правильно, очень хорошо. И ты можешь испытывать все больший и больший комфорт благодаря твоей способности усиливать и понижать свое возбуждение. Таким образом, когда ты переживаешь воспо­минания, ты можешь сразу же взглянуть на них с другого конца телескопа и сделать их меньше и менее могущественными, меньше и менее могуществен­ными, меньше и менее могущественными...

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом  87

Телескопическая техника была применена, чтобы помочь Джорджу уменьшить путем дистанцирования его непосредственную погружен­ность в травмирующее воспоминание и сделать его способным к более рациональной оценке его мыслей и чувств. Превозмогающие самоутвер­ждения были использованы, чтобы помочь ему в процессе переосмы­сления реальности. Джордж сообщил, что воспоминания начали умень­шаться как по частоте, так и по интенсивности.

Когнитивные процессы

Джордж также демонстрировал по меньшей мере два из тех когнитив­ных искажений, что были идентифицированы Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995) и рассматривались в главе 2: дисквалификацию, или дискредита­цию позитивного и навешивание ярлыков. Джордж не принимал в рас­чет героические усилия, которые он предпринял, чтобы вызволить из беды нескольких своих людей, и концентрировал внимание только на тех, которых он не смог спасти. В этом также были отголоски преуве­личения/преуменьшения, так как Джордж преувеличивал свои прома­хи и преуменьшал заслуги. Он, следовательно, навешивал на себя ярлык «некомпетентного» командира. Помимо интервенций, направленных на вышеописанные когнитивные содержания, гипнотерапевт воспользо­вался следующей гипнотической процедурой, воздействующей на ког­нитивные процессы.

Ведь это очень просто, Джордж — разве, нет? (употреблением слов «разве нет?», «не так ли?» клиент побуждается к согласию) — видеть в ситуации лишь негативный смысл? Это легко для всех нас и составляет часть чело­веческого бытия [нормализует его когниции]. Но как, я в этом уверен, тебе известно [еще одно использование согласующей формулировки], для всех нас важно рассматривать как позитивные, так и негативные интерпретации ситуации. Без этого картина реальности остается незавершенной. И если мы даем однобокое толкование событий, то таким образом объясняем и свои поступки. Поэтому если мы видим лишь негативное, то мы обозначаем себя негативно... (пауза) ... если мы видим лишь позитивное, то мы обозначаем себя позитивно. И потому, при всей важности видения всех аспектов ситу­ации, нужно видеть как можно больше позитивных аспектов. Позволь мне исходить из общего соотношения 60 и 40; 60 процентов позитивного, 40 про­центов негативного¹ (пауза). Итак, Джордж, сейчас я хочу, чтобы ты пред-

Исследование «состояний сознания» (SOM), выполненное Шварцем и Гаромони (Schwartz and Garomoni, 1989), указывает, что для душевного здоровья оптимальным соотношением позитивных и негативных автоматических мыслей является 6:2.

88  Часть II. Лечение психологических расстройств

ставил всех людей из твоего подразделения, которых тебе удалось спасти. Сосредоточься на их лицах, вспомни их имена, увидь их такими, какими они были, ощути их благодарность тебе за твою помощь и руководство. Когда этот образ возникнет, позволь подняться указательному пальцу твоей пра­вой руки [идеомоторный сигнал]. Правильно! Очень хорошо! Теперь удер­живай этот образ в сознании и медленно дай ему развернуться, видя людей, которых ты спас, видя и слыша их благодарность тебе за твое руководство... наслаждаясь разворачивающимся образом [пауза несколько секунд, мож­но даже до минуты или больше]. И когда ты сосредоточишься на этом раз­ворачивающемся и устойчивом образе, ты можешь начать видеть себя в более позитивном свете, эффективным командиром, который сделал все, что он смог, а смог он действительно многое. Ведь для того чтобы быть эф­фективным, тебе не нужно быть совершенным, не так ли? И у тебя теперь есть новый инструмент, чтобы преодолеть ситуацию, не правда ли? Поэто­му, когда бы ты ни решил, будто плохо держался в бою, ты сможешь поду­мать обо всех людях, которые оценили и благодарно восприняли твою по­мощь и руководство.

Эта процедура применялась на дополнительных сессиях в расширен­ном виде и с вариациями. Как уже неоднократно замечалось, повторение играет решающую роль в замене искаженных когниций на более адек­ватные.

Когнитивные структуры

В качестве примера использования гипноза в лечении другой формы ПТСР давайте рассмотрим случай Нэнси. Если симптомокомплекс Джорджа вращался вокруг навязчивых когниций и гипервозбуждения, то симптомы Нэнси были более сложными. Они заключались главным в образом в эмоциональной холодности при наличии отдельных навяз­чивых когниций. Несколько лет, то есть на протяжении периода детства, который она могла вспомнить, ей досаждал сексуальными приставани­ями близкий родственник. В конце концов она пожаловалась матери, которая после этого запретила родственнику общаться с Нэнси. Кли­ентка считала, что «навсегда похоронила всю эту историю в прошлом», однако призналась в периодических вспышках памяти, которые высве­чивали прошлое домогательство. Вдобавок ее не удовлетворяли сексу­альные отношения с мужем, и она старалась по возможности вообще избегать физической близости. Она сказала, что нарочно эмоциональ­но «отключалась» в минуты близости и старалась ничего не ощущать. Нередко ей удавалось сделать это с помощью размышлений о посторон­них вещах или взирая на себя как бы издалека.

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом  89

Тесты на восприимчивость к гипнозу показали, что Нэнси обладала хорошей способностью к трансу, и она была заинтересована в примене­нии гипноза. В предварительных беседах было выявлено ее понимание того, что она, будучи ребенком, не могла быть ответственной за домо­гательства. Однако у нее до сих пор возникали отдельные назойливые мысли о том, что она была хотя и немного, но виновата в этом, посколь­ку ей было по душе общество этого человека и «Мне нравилось это». Хотя она сама и не давала такого описания, терапевт посчитала, что Нэн­си ощущала себя в некотором роде «запятнанной» и не заслуживающей удовольствия от интимных отношений с мужем. Согласно схеме Янга (Young, 1994) (см. главу 5), в этом проявлялись элементы репрессив­ности. Поэтому гипнотическая интервенция была структурирована, во-первых, вокруг ее когниций самообвинения (когнитивное содержание), а во-вторых, вокруг повышения ее удовольствия от физической близо­сти и понижения ее эмоциональной холодности (когнитивные структу­ры). После гипнотической индукции, погрузившей Нэнси в транс, гип-нотерапевт применила гипнотическую процедуру, призванную ослабить самобичевание Нэнси в связи с сексуальной травмой. Эта процедура, таким образом, может рассматриваться как изменение, если не подста­новка, воспоминания, так как терапевт воспользовалась разделенным вниманием, чтобы внушить послание, которое снимало с Нэнси вину. Процедура протекала приблизительно так (выделены слова, на которые ставилось ударение).

Нэнси, я хочу, чтобы ты постепенно расслабилась и разрешила своему со­знанию свободно парить, думая о чем угодно, что только ему заблагорас­судится. И ты можешь ощутить уверенностьв том, что ты услышишь то, что тебе будет нужно услышать, что ты захочешь услышать — прямо здесь, прямо сейчас.Хорошо. Просто дай своему сознанию парить, расслабляясь, ощущая свободу, слушая, но на самом деле не слушая...(пауза). Нэнси, я уверена ты знаешь, что дети и взрослые по-разному осмысливают события, разве не так? Дети часто чувствуют себя виноватыми во всем. Но взрослым известно, что они часто не отвечают за происходящее. Разве не будет облег­чением знать, будучи взрослой, что ты отвечаешь не за все. Возможно, даже за меньшее, чем ты думаешь. Как взрослая, ты можешь рассказать об ответст­венности ребенку, которым ты когда-то была. Ты можешь, Нэнси, осознать, что ты не отвечала за происходящее,познать ответственность с другой, но­вой для тебя стороны, по мере того как ты, Нэнси, растешь и развиваешь­ся...Непрерывное изменение, новый взгляд на вещи, новое ощущение силы, но в то же время — ощущение твоих ограничений, ограничений в твоей от­ветственности.И кажется комфортным и расслабляющим, не правда ли, осознавать, впервые узнавать,что ты не отвечала за происходящее,обре­тая растущий комфорт в этом знании.

90   Часть II. Лечение психологических расстройств

Эта процедура повторялась с вариациями на протяжении нескольких сессий. В такого рода гипнотической практике важно проверять дости­гаемый клиентом прогресс, чтобы гарантировать, что возникающие об­разы не усугубляют страдания. Нэнси сообщила, что у нее начали исче­зать назойливые мысли, связанные с самобичеванием.

Устранение болезненных симптомов является положительным ре­зультатом, однако жизнь Нэнси оставалась эмоционально скудной. По­этому гипнотерапевт решила обратиться к ее эмоциональной холодно­сти и отсутствию удовольствия от физической близости. Сначала она обсудила с Нэнси ее (Нэнси) заинтересованность в фактическом дости­жении большей близости в отношениях с мужем, особенно в сексуаль­ной сфере. Нэнси заверила ее, что действительно хочет большей близо­сти, и терапевт, таким образом, сочла нужным прибегнуть к сочетанию гипнотической релаксации с когнитивной репетицией. После стандар­тной индукции процедура гипноза протекала так.

Нэнси, я хочу, чтобы ты сделалась все более и более расслабленной, испы­тывая комфорт и наполняясь приятными ощущениями. Ты знаешь, что мо­жешь расслабиться настолько глубоко, насколько ты этого хочешь прямо сейчас, на любом удобном для тебя уровне транса. [При работе над этими чувствительными вопросами важно приноравливать свой темп так, чтобы не слишком толкать клиента в избранном направлении.] Теперь постарай­ся найти тот уровень транса, комфорта и релаксации, который тебя устраи­вает... (пауза). Когда ты займешь этот уровень, подними указательный па­лец правой руки [идеомоторный сигнал]... Хорошо! Теперь я хочу, чтобы ты увидела [или представила], как к тебе приближается твой муж. Наблюдая [или представляя] за его приближением, ты видишь [или представляешь], как сама подаешься к нему. Это новое поведение, не так ли? И ты можешь почувствовать себя комфортно, зная, что ты всегда можешь сказать «нет». Но на самом деле, прямо сейчас, в настоящий момент, ты не хочешь этого говорить. Ты подаешься к нему и обнимаешь его так же, как он обнимает тебя, просто чувствуя тепло его близкого присутствия, испытывая удоволь­ствия оттого, что хочешь его, чувствуя себя счастливой и расслабленной. Теперь удерживай этот образ несколько секунд — столько, сколько тебе понравится. Если ты начнешь чувствовать себя неуютно, возвращайся, зная, что ты снова сможешь приблизиться, как только захочешь. [Окончательный контроль важно оставить за клиентом.] Хорошо! (Пауза.) Теперь увидь [представь] себя приближающейся к нему еще раз, на этот раз по своей ини­циативе. Испытай счастливое чувство, порожденное желанием сделать это. Удерживай его столько, сколько тебе понравится... (пауза). Теперь разре­ши этому образу улетучиться из твоего сознания, тогда как сама ты продол­жаешь ощущать расслабленность и комфорт.

I

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом  91

Более медленное продвижение особенно важно при работе в столь чувствительных областях, как физическая близость и сексуальность. В этом примере интимные образы и позитивные чувства сначала были скромными. Если бы Нэнси сумела безболезненно приблизиться к мужу описанным образом, то в ходе дальнейших сессий можно было бы ис­следовать большую близость и более яркие ощущения. Если нет, то при­шлось бы повторно упражняться в достигнутом уровне близости до тех пор, пока она не почувствовала бы себя комфортно. Предельный уро­вень и степень когнитивной гипнотической репетиции задается только уровнем обсуждения деталей, удобным клиенту (и гипнотерапевту!). В подобных ситуациях лучше всего, чтобы терапевт и клиент были од­ного пола во избежание смущения или других проблем.

Резюме

Расстройства, связанные со стрессом, совершенно обычны в сегодняш­нем мире. Если причину тревоги не всегда удается установить сразу, то иначе обстоит дело со стрессовыми расстройствами. Стрессор может происходить из любой сферы жизни индивида и бывает иногда доста­точно сильным, чтобы серьезно расстроить процесс жизнедеятельно­сти. Если стрессор достаточно силен, то итоговое нарушение можно классифицировать как посттравматическое стрессовое расстройство. Если раньше ПТСР ограничивались переживаниями военного времени, то сегодня их границы расширились, включив разнообразные сильные стрессоры, присущие многим аспектам жизни.

Глава 8____

Депрессия

Депрессия — один из самых частых психологических недугов и прозва­на обычной простудой, поражающей душевное здоровье. Каждый из нас время от времени испытывает депрессию или хотя бы «хандру», и это чувство, как правило, проходит само собой. Однако в некоторых случа­ях оно достаточно серьезно и продолжительно, чтобы потребовать ле­чения.

Существуют два типа депрессии. При униполярной депрессии инди­вид испытывает только депрессию, хотя она может колебаться от жес­токой формы до состояния, близкого к норме. При биполярной депрес­сии (ранее она называлась маниакально-депрессивный психоз) имеют место индивидуальные перепады настроения от депрессии к мании и обратно, организованные в циклы той или иной продолжительности. Поскольку биполярная депрессия в настоящее время считается рас­стройством, которое изначально находится в сфере ведения медицины, то эта глава фокусируется на униполярной депрессии и менее выражен­ной дисфории.

Самой разработанной и изученной программой лечения депрессии является когнитивная терапия по методике Бека и его коллег (Beck et al., 1979). Они обнаружили, что для депрессии характерен негативный взгляд на себя, мир и будущее. Независимо от того, действительно ли вызывают депрессию эти негативные когниции, существуют достаточ­ные свидетельства в пользу эффективности когнитивных и когнитив­но-поведенческих стратегий в лечении депрессии, особенно ее унипо­лярной разновидности (Golden et al., 1987). Помимо этого, отдельные индивиды переживают дисфорию, или мягкую депрессию. Такое состо­яние, хотя и не настолько серьезно, чтобы его можно было классифици­ровать как клиническую депрессию, иногда достаточно изнурительно и требует лечения.

Глава 8. Депрессия

Депрессию можно рассматривать как реактивную, когда она развива­ется в ответ на ситуационное поражение или разочарование; она может быть и хронической. Индивиды с хронической депрессией или дисфо­рией обычно расцениваются окружающими как типично «пришиблен­ные» или «малохольные». В хронической депрессии могут участвовать биохимические факторы. Индивидуальные различия в депрессивном стиле были известны на протяжении веков. Древние греки, например, выделяли меланхолию как один из четырех темпераментов. Тем не ме­нее здесь могут присутствовать и психологические причины, а психоло­гические интервенции могут пригодиться в лечении даже хронически депрессивных индивидов, хотя их депрессия может снизиться и не на­столько, насколько бы им хотелось. Могут помочь соответствующие ле­карственные препараты, особенно на начальных этапах лечения. Но в целом исследования показали, что когнитивная психотерапия, по мень­шей мере, настолько же, насколько фармакология, эффективна как в лечении депрессии, так и в защите от рецидивов (Evans et al., 1992). При реактивной депрессии или при неадекватной и постоянной дисфории предпочитаемыми объектами интервенции оказываются, как правило, когнитивные события и когнитивные процессы. При хронических фор­мах депрессии или дисфории к когнитивным событиям и процессам на­верняка присоединятся когнитивные структуры.

Депрессия может сопровождаться различными симптомами (Golden et al., 1987), включая эмоциональные (например, плаксивые причи­тания), когнитивные (например, избыточная самокритика), поведен-ческие-(например, вялость), соматические (например, нарушение сна). Хотя интервенции могут касаться любого класса симптомов, наиболее хорошо зарекомендовали себя те, что связаны с поведенческим и ког­нитивным. Также было показано, что наилучшие результаты может принести активация поведения, сопровождаемая когнитивными интер­венциями (Beck et al., 1979; Kelly and Dowd, 1980). Следовательно, де­прессивные клиенты могли бы выиграть в первую очередь от активного гипноза (Golden et al., 1987).

Гипноз исторически считался противопоказанным при депрессии, поскольку она отличается низким уровнем возбуждения, а традицион­ные гипнотические техники снижают это возбуждение еще больше (Yap-ko, 1993). Кроме того, отдельных психотерапевтов беспокоила подста­новка симптомов в случае успешного устранения депрессии посредст­вом гипноза. Однако применение активного гипноза должно развеять эти опасения, поскольку он фактически активизирует клиента.

94   Часть П. Лечение психологических расстройств

Активный гипноз

С известной точки зрения гипноз есть расслабленное, почти сонное со­стояние, подобное по своим характеристикам сну. В действительности этот образ порождают сами гипнотерапевты, прибегая к релаксации как методу индукции и пользуясь метафорами сна и глубины (например: «Вы все глубже входите в транс, вы становитесь все более и более сон­ным»). Тем не менее гипнозом можно пользоваться и с целью вызвать бодрое и активное состояние, стимулируя в ходе него активацию.

Вспомните, что когнитивное направление в гипнозе опирается на мо­дель социального влияния. Из этого следует, что клиенты относят под­сказки гипнотерапевта к явлениям, которые оказываются благоприят­ными во время транса. Поэтому важно сказать клиентам, что они могут испытать транс как бодрящее, а не как апатичное состояние и что раз­личные люди по-разному переживают транс. Этому пониманию можно помочь, если использовать в качестве примеров «дорожный гипноз» или увлеченность каким-либо делом, равно как вновь и вновь повторять опре­деление гипноза не как сонного состояния, но как концентрацию вни­мания. Кроме того, при использовании активного гипноза для гипноте­рапевта важно говорить в оживленной, а не в той мягкой, успокоитель­ной тональности, которая обычно используется, и постепенно повышать темп по ходу индукции. Классическим образцом активного гипноза, приносящего пользу во многих ситуациях, является следующий:

Закройте глаза, и пусть ваши руки мягко покоятся на бедрах. Чувствуйте себя расслабленным, но чутким, в полном сознании, сидящим прямо, но в то же время не слишком прямо. Теперь представьте, что я привязал к од­ной из ваших кистей воздушный шарик, наполненный гелием, и что эта кисть начинает ощущаться легче другой... Замечайте разницу между ощу­щениями в обеих кистях. Почувствуйте, как легкость в одной кисти распро­страняется на всю руку, все легче и легче... Вся ваша рука становится легче и легче. Когда она становится легче и легче, вы можете ощутить, что она на­чинает подниматься с вашей ноги... постепенно взмывая вверх, становясь все легче и легче... кверху и кверху... выше и выше. По ходу того, как ваши кисть и вся рука поднимаются, вы чувствуете себя бодрее и живее, полным энергии... поэтому чем выше поднимается рука, тем большую вы ощущаете бодрость... как будто это ощущение протекает сквозь ваше тело, наполняя вас энергией и уверенностью. Когда ваша рука поднимется до уровня голо­вы, она остановится... при этом вы продолжите испытывать прилив энер­гии и уверенности.

Сейчас я хочу, чтобы вы представили, что гуляете в лесу погожим осенним днем. Небо чистое, а воздух бодрящий... Вы можете вдыхать ароматы леса и ощущать дуновение ветерка на щеках... Вы можете слышать хруст павшей

Глава 8. Депрессия  95

листвы под ногами, суету мелкой живности в кустах и щебетание птиц... Слева вы можете слышать журчание быстрого ручья, бегущего по камням... [Важно задействовать как можно больше сенсорных систем.] Вы можете ощутить лесную жизнь, когда всякое животное запасается пищей на зиму, хлопочет, занятое своими делами, энергичное в своем занятии. И, по мере того как вы видите, слышите, вдыхаете и ощущаете все явления природы, прохладный воздух и занятость побуждают вас идти быстрее и быстрее... и, когда вы идете быстрее, вы можете почувствовать, как становитесь еще уве­реннее и энергичнее... увереннее и энергичнее. Это здорово! Все ваше тело чувствует себя энергичнее! Всякий раз, когда вы вдыхаете, вы можете ощу­тить себя становящимся энергичнее и увереннее... когда вы выдыхаете, вы можете почувствовать себя обновляющимся [присоединение энергичности и уверенности к обычным человеческим действиям]... Вы можете почув­ствовать, как бьется ваше сердце, полное жизни и энергии. Вы можете ощу­тить румянец на щеках и кровь, струящуюся по вашим жилам... И вы смо­жете восстановить эти ощущения, когда бы ни захотели... просто вспомнив эту бодрящую прогулку; все, что вы видели, слышали, ощущали, обоняли; и энергию и уверенность, которые вы чувствовали.

Прежде чем начинать гипноз, важно широко обсудить с клиентом бодрящую сцену. Не всякий любит гулять в лесу; то, что находит бодря­щим один индивид, другой может посчитать скучным. Из-за того что депрессивных индивидов мало что радует или интересует, гипнотера-певт мог бы спросить клиента о вещах, которые ему нравились в про­шлом, и использовать их для построения приятного переживания. Раз­работка гипнотических процедур терапевтом совместно с клиентом яв­ляется примером их продуктивного взаимодействия (Beck J. S., 1995). Конечно, невозможно разработать вместе все процедуры, но я рекомен­дую поступить так с максимально возможным числом.

Когнитивное содержание

Когнитивные самоутверждения депрессивных индивидов отличаются темами утраты и грусти. Как констатировали Бек и его коллеги (Beck et al., 1979), клиенты не видят в себе ничего хорошего (негативный взгляд на себя) и считают, что не станут хорошими никогда, или не видят для се­бя доброго будущего (негативный взгляд на будущее), а также убеждены, что сам по себе мир — скверное место (негативный взгляд на мир). Бек с коллегами (Beck et al., 1979) перечислили некоторые общие положе­ния, которые могут предрасположить индивида к депрессии, например:

• для счастья мне должно удаваться все, за что бы я ни взялся;

• чтобы я был счастлив, меня должны принимать все и всегда;

• если я ошибусь, то это означает, что я никчемен;

96  Часть II. Лечение психологических расстройств

• если кто-то со мной не согласен, то это означает, что я ему не нрав­
люсь;

• моя ценность как личности зависит от стороннего мнения (р. 246).

К образцам более специфических депрессивных самоутверждений относятся: «Я никогда не добьюсь успеха, я ничего не умею сделать правильно! Я никогда не закончу эту книгу! Мир полон зла». Такие са­моутверждения часто отличаются навязчивостью и постоянством, их трудно эффективно изменять. Кроме этого, клиенты могут быть более склонны к спонтанному припоминанию прошлых печальных событий и негативной интерпретации в период депрессии неоднозначных теку­щих стимулов. Или, по утверждению Шактер (Schacter, 1996), создает­ся впечатление, что люди вспоминают события сквозь призму их по­следующего эмоционального состояния. Это известно под названием эффекта согласованности настроенийи объясняется детальнее в ра­боте Дауда и Куршена (Dowd and Courchaine, 1996). Таким образом, назойливые депрессивные самоутверждения обладают тенденцией за­крепляться, циркулируя по кругу и затрудняя интервенцию. Делались отдельные попытки намеренно фасилитировать воспоминание путем приурочивания текущего настроения к настроению в момент исходного переживания, но этот феномен оказался ненадежным (Dowd and Cour­chaine, 1996).

Из-за кругового, самоподкрепляющегося характера депрессивных са­моутверждений я рекомендую начинать с процедуры активного гипно­за, особенно при работе с клиентами с более выраженной депрессией. Этим можно добиться как общего приятного введения в гипноз, так и бодрящего переживания, и тем побудить клиента к продолжению. Ак­тивный гипноз может фактически незаметно перейти в разновидность возрастной прогрессии, известную как временная проекция(Golden et al., 1987).

При временн^Аой проекции клиента сначала просят составить список занятий, которые радовали его раньше или нравятся в настоящее время (в том случае, если клиента еще хоть что-то радует). Эти дела могут и, возможно, должны быть сравнительно простыми занятиями вроде про­гулок, езды на велосипеде, прослушивания музыки или чтения. Затем клиента просят представить себя предающимся этим занятиям в буду­щем. Эти сессии можно записать на магнитофон, чтобы клиент мог про­слушивать записи дома. По ходу сессий гипнотерапевт дает суггестии степени, в которой клиент наслаждается этими занятиями. Поскольку эти события содержатся в будущем, постольку удовольствие, которое

Глава 8. Депрессия  97

они доставляют, представить легче, чем если бы они происходили сей­час. Но для всех нас будущее рано или поздно наступает.

В качестве примера временной проекции давайте рассмотрим случай Джен. Она обратилась за помощью из-за депрессии, развившейся после того, как ее уволили с работы. Хотя она «знала», что была уволена по причине общего сокращения штатов, ее донимали навязчивые, посто­янные мысли о собственном служебном несоответствии. Эта мнимое не­соответствие стало распространяться на другие сферы жизни, так что теперь она начинала критиковать свою супружескую и материнскую де­ятельность. Гипнотерапевт, работая с Джен, установил, что когда-то ей нравились долгие велосипедные прогулки и она находила это занятие как расслабляющим, так и заряжающим энергией. Когда Джен находи­лась в трансе, была использована следующая процедура.

Джен, ты знаешь, что тебе когда-то очень нравилось кататься на велосипе­де. И тебе известно, что люди меняются, не так ли [образец трюизма, пред­назначенного побудить к согласию]... и «но то, что было когда-то, все еще может случиться». Ты помнишь, как тебе это нравилось? Поэтому сейчас я хочу, чтобы ты отправилась вместе со мною в будущее, в котором, быть может, это вновь доставит тебе удовольствие. Сейчас ноябрь; когда я буду отсчитывать недели и месяцы, ты сумеешь представить себя путешествую­щей в будущее... декабрь, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет­вертая неделя; ...январь, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет­вертая неделя; ...февраль, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, четвертая неделя; ...март, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет­вертая неделя; ...апрель, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, чет­вертая неделя; ...май, первая неделя, вторая неделя, третья неделя, четвер­тая неделя; ...июнь, первая неделя, вторая неделя... Сейчас вторая неделя июня, прекрасный день! Представь, как ты снимаешь свой велосипед с крю­ка и отлаживаешь механизм... Ты прыгаешь в седло и начинаешь ехать... делая так, ты начинаешь испытывать старое чувство волнения и бодрости по мере того, как твои ноги движутся вверх и вниз... вверх и вниз... ты ощу­щаешь ветер в своих волосах, на своем лице... чувствуешь, как солнце при­пекает твою кожу, согревая тебя всю целиком. И, по мере того как ты про­должаешь ехать, ты можешь почувствовать, как твое сердце бьется чаще — не в скачке — но в устойчивом, ощутимом, энергичном биении. Ты можешь ощутить, как кровь бежит по твоим жилам — приятное, бодрящее чувство. Очень приятно, не правда ли, иметь в своем теле столько энергии! И пока ты продолжаешь ехать, ты можешь чувствовать, как эта энергия и жизнен­ная сила захлестывают все твое тело, пронизывая его насквозь, наполняя твое тело теплом и энергией. Теперь продолжай ехать еще несколько се­кунд, наслаждаясь этими ощущениями, этими волнующими ощущениями... {пауза). Теперь постепенно замедляй ход, так чтобы ехать медленнее и мед-

Зак 106

98  Часть II. Лечение психологических расстройств

леннее, постепенно останавливаясь... но продолжая ощущать энергию в сво­ем теле, энергию в не столь кипучей форме, пока не остановишься (пауза). Теперь я начинаю обратный отсчет, считая со второй недели июня, первая неделя; четвертая, третья, вторая, первая неделя мая; четвертая, третья, вто­рая, первая неделя апреля; четвертая, третья, вторая, первая неделя марта; четвертая, третья, вторая, первая неделя февраля; четвертая, третья, вторая, первая неделя января; четвертая, третья, вторая, первая неделя декабря; и обратно в ноябрь. Сейчас снова ноябрь, и ты можешь расслабиться, но по-прежнему чувствовать себя бодрой, энергичной и взволнованной своей по­ездкой.

Когда Джен вышла из транса, она сообщила, что такой бодрости она не испытывала с тех пор, как ее уволили.

Независимо от способа передачи энергии клиенту, страдающему деп­рессией (будь то активный гипноз или временная проекция), такая под­зарядка аналогична поведенческой активации в когнитивной психоте­рапии. Она позволяет сделать первый необходимый шаг. Однако самой по себе ее может быть недостаточно для поддержания прогресса или профилактики рецидива. Здесь также может помочь модификация са­моутверждений (когнитивных содержаний).

Гипнотерапевт Джен помог ей идентифицировать негативные са­моутверждения, которым она давала жизнь в связи с потерей работы, а также те, что начали возникать касательно других сфер ее жизни. Были выявлены и записаны следующие:

• «Я никогда не получу другой работы — по крайней мере, такой хо­
рошей, как эта!»;

• «На самом деле я сама виновата в том, что меня уволили; они про­
сто проявили деликатность, сказав мне про общее сокращение
штатов»;

• «Мне плохо удаются вступительные интервью, поэтому я ничего
не добьюсь»;

• «Дома я не так хороша, как думала; семья поймет, какая я при­
творщица!»

В дальнейшем терапевт помог ей сформулировать более позитивные, или адаптивные, самоутверждения, чтобы противостоять перечислен­ным утверждениям негативного свойства. При выполнении этой зада­чи Джен оказала некоторое сопротивление, заявляя, будто «на самом деле не верит им», то есть позитивным утверждениям. В подобной ре­акции клиентов нет ничего необычного. Все мы чувствуем себя комфор­тнее, когда делаем то, что привыкли делать, и, когда от нас требуют но-

Глава 8. Депрессия  99

вого поведения, частенько отвечаем: «Но это совершенно не для меня!» Однако терапевт настаивал на своем, внушая, что новые утверждения важно было произнести даже в случае, если она не верит в них прямо сейчас, и указал, что она долго упражнялась в негативных утверждени­ях. Следовательно, ей нужно было поупражняться и в позитивных. Те­рапевт «запустил машину», предложив Джен ряд позитивных утверж­дений. Он модифицировал их применительно к ней и записал на бумаге. Поскольку клиентка положительно отнеслась к гипнозу, терапевт вос­пользовался техникой двух колонок (табл. 8.1), применив ее следующим образом.

Таблица 8.1