Бессознательное не должно становиться осознанным

E. Thomas Dowd, Ph.D., ABPP

COGNITIVE HYPNOTHERAPY

JASON ARONSON INC.

Norihvale, New Jersey London

Е. Томас Дауд

Когнитивная

ГИПНОТЕРАПИЯ

Москва • Санкт-Петербург • Нижний Новгород ■ Воронеж

Ростов-на-Дону ■ Екатеринбург ■ Самара

Киев ■ Харьков • Минск

2003

ББК 53.57 УДК 615.851.2 Т21

Т21 Когнитивная гипнотерапия / Е. Томас Дауд. — СПб.: Питер, 2003. — 224 с: ил. — (Серия «Золотой фонд психотерапии»).

ISBN 5-94723-028-3

В предлагаемой книге автор интегрирует практику когнитивной психотерапии и гипнотерапии в единый психотерапевтический подход. Представлены разнообразные модели когнитивной психотерапии, дается весьма детальное описание моделей гипнотерапии и методов гипнотической индукции, что помо­жет специалистам применять на практике разные процедуры, включая образцы гипнотического диалога. Значительная часть книги посвящена рассмотрению модели когнитивной гипнотерапии и процедур для коррекции различных психологических расстройств. Хотя данное пособие не заменит практических семи­наров и тренингов, его прочтение несомненно окажется первым важным шагом для начинающих специа­листов. Книга предназначена также для всех специалистов-практиков, знакомых с основами когнитивной психотерапии и гипнотерапией и тех, кто желает применить эти методы в своей работе.

ББК 53.57 УДК 615.851.2

© 2000 by Jason Aronson Inc

ISBN 0-7657-0228-2 (англ.)                       © Переводна русский язык ЗАО Издательский дом «Питер», 2003

ISBN 5-94723-028-3           © Издание на русском языке, оформлениеЗАО Издательский дом «Питер», 2003

Содержание

Предисловие.................................. 6

Благодарности................................ 7

Глава 1. Введение............................ 9

Часть I. Предыстория

Глава 2. Когнитивная психотерапия........... 16

Глава 3. Модели гипнотерапии................ 32

Глава 4. Гипнотическая индукция............. 42

Часть И. Лечение психологических расстройств

Глава 5. Введение........................... 62

Глава 6. Тревога и фобии.................... 68

Глава 7. Расстройства, связанные со стрессом 83

Глава 8. Депрессия.......................... 92

Глава 9. Вредные привычки.................. 107

Глава 10. Когнитивная гипнотерапия и реконструкция памяти 129

Глава 11. Когнитивная гипнотерапия и улучшение качества

жизни.................................... 161

Глава 12. Когнитивная гипнотерапия в преодолении

сопротивления............................ 185

Эпилог...................................... 203

Литература.................................. 205

Алфавитный указатель......................... 214

Предисловие

Более тридцати лет тому назад, когда я начал изучать когнитивную пси­хотерапию, я совершенно не представлял себе ни как она будет разви­ваться, ни насколько широкой окажется ее тематика. С тех пор когни­тивная психотерапия превратилась в важный раздел психопатологии и психотерапии и выполняет функции интегральной теории. Хотя перво­начально я обратился к ней в процессе лечения депрессий, позднее по­лученные результаты исследований были использованы при изучении тревоги и фобии, расстройств личности, вредных привычек, расстройств питания и супружеских проблем. Последние работы показали, что этот подход полезен в лечении навязчивых состояний, ипохондрии и даже шизофрении.

Теперь Том Дауд сделал еще один шаг в развитии теории и практики когнитивной психотерапии. Он объединил ее с гипнозом и гипнотера­пией и выпустил первую в истории книгу на данную тему. В когнитив­ной психотерапии всегда присутствовал образный компонент, и в пред­лагаемом исследовании дается более полное его описание. Д-р Дауд, ученый и практик, много лет изучавший обе эти темы, создал превосход­ную книгу, которая на сегодняшний день является основополагающим трудом. Помимо объединения когнитивной психотерапии с гипнотера­пией нам дается достойный восхищения пример объединения теории с практикой.

Книга предназначена для всех, кто знаком с когнитивной психотера­пией и гипнотерапией, но кто желает расширить познания и ввести эти методы в свою практику. Особенно интересными и информативными являются многочисленные клинические примеры и гипнотические про­цедуры, которые показывают, как проводить когнитивную гипнотера­пию. Хотя эта книга не заменяет практических семинаров и тренингов, ее прочтение окажется важным первым шагом для практических работ­ников, которые стремятся расширить свои знания в сравнительно неиз­веданной области.

Я знаю д-ра Дауда двадцать лет, и столько же, если не больше, он посвятил когнитивной психотерапии. Основав «Журнал когнитивной психотерапии», он оказал неоценимое содействие расцвету этой науки. Я преклоняюсь перед его мастерством теоретика и клинициста и насто­ятельно рекомендую эту книгу всем, кто заинтересован в дальнейшем изучении когнитивной психотерапии.

Аарон Т. Бек, доктор медицины

Университет Пенсильвании, медицинский факультет

декабрь 1999

Благодарности

Для написания такой книги, как эта, нужно не только сочетание энеЩ, гии и упорства с мудростью «первопроходцев», а сверх того — поддержи ка и ободрение со стороны окружающих. В этом смысле мне хотелось бы поблагодарить тех людей, кто, так или иначе, помогал мне в написании этой книги. Прежде всего я хочу назвать Роберта Лии, доктора филосо­фии, подготовившего ряд книг для издательства Jason Aronson, который первый побудил меня к этой работе и продолжал поддерживать в мину­ты, когда я не был уверен, что могу или хочу это сделать. Позвольте мне также упомянуть покойного Дэвида С. Кайперса, доктора философии, который был первым, кто научил меня гипнозу в 1970-х и чей живой и творческий дух с тех пор не покидал меня. Далее позвольте мне выра­зить глубокую признательность двум творческим гигантам психотера­певтического мира, которые обеспечили меня теоретическим, эмпири­ческим и клиническим материалом для создания этой книги: Аарону Т. Беку, доктору философии, и Милтону Эриксону, доктору медицины. Первого из них мне повезло знать лично на протяжении 20 лет; меня не­сказанно обогатили его неизменно бьющие через край знания и муд­рость, и я высоко ценю наши беседы. Тим, тебе особое спасибо за все, что ты дал мне и другим людям. Второго из названных я никогда не встре­чал, зато годами находился под впечатлением его глубочайшего проник­новения в человеческое бытие, а также удивительного умения коррек­тировать поведение пациентов и способствовать их личностному росту. Действительно, чем больше я читал его труды, тем более богатыми и прозорливыми представлялись его идеи.

Далее я хотел бы выразить особую благодарность мисс Пенни Кол­дуэлл, аспирантке, которая предложила свою помощь в период, когда моя энергия практически иссякла. Ее искреннее увлечение предметом и этой книгой были в высшей степени заразительны. Она вычитывала текст, давала комментарии по ходу всего труда и вчерне набросала не­которые клинические примеры. Она постоянно превосходила все мои ожидания, и часть ее души запечатлелась на страницах этой книги.

Я также хочу поблагодарить мою дочь Кэтлин, моего сына Майкла и зятя Джонатана, которые своим присутствием постоянно напоминали мне об истинном смысле жизни. Он не в трудах и не в профессии — он в отношениях и любви. Никто и никогда не говорил на смертном одре: «Как жаль, что я так мало времени провел в офисе!».

Наконец я хочу выразить особую благодарность Терезе М. Дауд, док­тору философии, вот уже 32 года являющейся моей женой, которая ни­когда не теряла уверенности в моих способностях и конечном успехе.

8 Благодарности

Несмотря на большую загруженность научной работой, ей удалось на­ладить условия и быт, которые способствовали моему росту и развитию. Жена всегда была со мной, когда я мог и когда не мог оценить это; урав­новешивала критику и поддержку. Сказано, что удачников от неудачни­ков отделяют условия жизни, а вовсе не природное мастерство, удача или научная подготовка. Создав для меня благоприятные жизненные усло­вия, она способствовала всяческому успеху, который выпадал на мою долю. Тереза, я надеюсь, что помог тебе хотя бы вполовину против того, как ты помогла мне.

Итак, я посвящаю эту книгу докторам Беку, Эриксону и Дауд, каж­дый из которых очень по-разному способствовал моему росту и разви­тию. В этой книге живет ваш дух.

Е. Томас Дауд декабрь 1999

Глава 1___

Введение

Гипноз как феномен существовал веками, хотя как научное понятие из­вестен немногим больше столетия. Крогер (Kroger, 1977) описал явле­ния, происходящие на протяжении веков и определяемые, несомненно, как гипнотические, — от «возлагания рук» царскими особами или свя­щеннослужителями, через телесные прикосновения и до магнетическо­го и астрального целительства. В самом деле: вероятно, что сами по себе такие действия, как изгнание священниками бесов, впадение в религи­озный мистицизм и одержимость демонами, по меньшей мере, отчасти имеют гипнотическую природу. Частично гипнотическими могут быть и такие психологические феномены, как истерические конверсивные реакции и глубокая релаксация.

Однако первое описание того, что мы теперь называем гипнозом,бы­ло дано австрийским медиком, которого звали Франц Антон Месмер. Месмер утверждал, что причиной этих эффектов выступал «животный магнетизм», который он считал аналогом физического магнетизма. Он при помощи металлических предметов «магнетизировал» людей и вы­зывал отдельные проявления, например судороги и галлюцинации, ко­торые мы сегодня могли бы назвать поведением в состоянии транса,а также добивался некоторого облегчения соматических симптомов, ко­торые можно было бы приписать истерической конверсии. В 1784 году утверждения Месмера были проанализированы комиссией, которая пришла с удивительной прозорливостью к выводу, что его исцеления достигались не животным магнетизмом, а силой бессознательного вну­шения. Несмотря на дальнейшую дискредитацию идей Месмера, его именем было названо учение, получившее название месмеризм.Более того, вокруг месмеризма сосредоточились всякого рода домыслы, как это видно из некоторых рассказов Эдгара Аллана По. Так была подго­товлена почва для последующего включения гипноза в круг магических и оккультных явлений, а также молчаливого признания его связи с вам-

10 Глава 1. Введение

лиризмом. В романе «Дракула», как и в других подобных историях, гип­ноз успешно представлен как метод, с помощью которого вампиры овла­девают своими жертвами. Иногда ему приписывался и мощный сексу­альный подтекст, которым отличались истории о вампирах.

Начало тому, что мы теперь называем современным гипнозом, по­ложил шотландский врач Джеймс Брэйд (Crasilneck and Hall, 1985), ко­торый отказался от понятия животного магнетизма как объясняющего месмеризм и заменил его суггестией. К несчастью, Брэйд одновременно ввел термин гипноз(от греч. hypnos — сон), тем самым обрекая будущие поколения гипнотерапевтов на бесконечные пояснения, что гипноз не является сном.

В дальнейшем французский невролог Жан-Мари Шарко в процессе исследования гипноза счел его похожим на истерию, а потому скорее патологическим, нежели нормальным явлением. Однако другие, напри­мер Либо и Бернхейм, утверждали, что гипноз опирается на суггестию (Crasilneck and Hall, 1985). Чуть позже Йозеф Брейер пришел к выво­ду, что больным зачастую нет никакой пользы от суггестии, направлен­ных на прямое устранение симптомов (можно привести известный при­мер с Анной О.). Работая совместно с молодым коллегой Зигмундом Фрейдом, Брейер обнаружил, что гипнозом фасилитируется процесс абреакции(эмоциональное и катартическое восстановление вытеснен­ных воспоминаний).

Первоначально предметом научного интереса Фрейда был гипноз. Но позднее он пришел к осознанию, что тот пересекается с реакцией пе­реноса, которая является краеугольным камнем разрабатываемой им теории психоанализа. Кроме этого, Фрейду не всегда удавалось доста­точно глубоко загипнотизировать пациентов, чтобы работать с ними в трансе, а постгипнотические суггестии, к которым он прибегал для устранения симптомов, часто приводили лишь к временному эффекту. В работе с пациентами Фрейд стал применять разработанную им техни­ку свободных ассоциаций (Crasilneck and Hall, 1985). Он также пришел к убеждению, что симптомы нередко выполняют для эго защитную функ­цию и их не всегда следует устранять (Crasilneck and Hall, 1985; Kroger, 1977). В процессе исследований обнаружилось, что гипноз снимает у па­циентов необходимые им защитные барьеры (Kroger, 1977). Самым важ­ным было ощущение, что применение данной техники отличалось тен­денцией к «сексуализации» отношений — вывод, который был сделан им после того, как пациентка, выходя из транса, обвила его руками. По этим причинам он постепенно отказался от гипноза как терапевтиче­ского инструмента. Многие исследователи последовали его примеру,

Глава 1. Введение  11

и вскоре использование гипноза пришло в упадок. Тем не менее Фрейд открыл индивидуальные различия в гипнабельности, которые до сих пор используются при применении гипноза в психологической терапии.

В первые десятилетия XX века вопросам гипнотерапии уделяли ма­ло внимания. Исключением были опыты, поставленные в 1930-х годах Кларком Халлом, а также тренинг, предложенный им будущим гипно-терапевтам, среди которых был Милтон Эриксон. Однако по окончании Второй мировой войны гипноз снова привлек внимание исследовате­лей. Было основано несколько научных и профессиональных обществ, в том числе Американское общество клинического гипноза (American Society of Clinical Hipnosis — ASCH), Общество экспериментального и клинического гипноза (Society for Experimental and Clinical Hypnosis — SECH) и Фонд Милтона Эриксона. Проблемы гипноза изучаются в вы­сших учебных заведениях, этой теме ежегодно посвящается много книг и статей. Кроме того, спонсируются многочисленные педагогические мероприятия, касающиеся гипнотерапии. Хотя такую активность нуж­но приветствовать, здесь существует и опасность. История гипноза по­казала, что утверждения о его эффективности зачастую превосходили способность практических гипнотерапевтов осуществить лечение. Се­годня мы нередко слышим, что некоторые гипнотерапевты заявляют, что в состоянии за одну-две сессии избавить людей от курения или за­ставить их при помощи гипноза без всяких усилий снизить вес. В книж­ных магазинах еще встречаются книги по гипнозу, помещенные в раз­дел «Магия и оккультизм». Я надеюсь, что эта книга повысит полезность и доступность этой важной техники, одновременно побуждая психоте­рапевтов осознать присущие ей ограничения.

С самого начала важно подчеркнуть, что сам по себе гипноз не явля­ется терапией. Он представляет собой вспомогательную технику, кото­рая должна применяться в рамках существующей терапии там, где это благоприятно (Dowd, 1996). Так, дантисты в определенных ситуациях могут прибегать к гипнозу для контроля над болью; врачи могут пользо­ваться им для обезболивания или с другими врачебными целями; психо­логи же, действуя в свойственных их практике границах, — для облегче­ния депрессии, тревоги и других психологических расстройств. Предме­том некоторых современных споров является уместность применения гипноза неспециалистами, которые часто имеют иное образование. На­пример: можно ли спортивным тренерам использовать гипноз, чтобы помочь спортсменам расслабиться, сосредоточиться? Вопрос, наверное, должен звучать так: корректно ли применяется гипноз на практике про­фессионалами в других областях знания? Дантисты, например, могут с

12  Глава 1. Введение

успехом применять гипноз для контроля над болью, но не для лечения депрессии.

Однако даже в психологии гипноз может по-разному применяться пси­хологами, придерживающимися различных теоретических взглядов. Так, например, бихевиористы могут прибегать к гипнозу в лечении та­ких состояний, как фобии и ожирение; психологи психоаналитического направления — для обнаружения вытесненных воспоминаний и интер­претации сновидений; когнитивист — для когнитивного переструктури­рования (Dowd, 1993).

Следует остерегаться гипнотизеров, которые не имеют никакого офи­циального медицинского, психологического или иного образования и утверждают, будто способны за одну-две сессии излечивать такие зако­ренелые привычки, как переедание и курение. Такие индивиды играют на всеобщем людском желании легко и быстро избавиться от страдания, не прилагая при этом никаких усилий. Они пользуются общим заблуж­дением, согласно которому гипноз в своем действии есть нечто волшеб­ное. Входить или погружать кого-либо в гипнотический транс — до­статочно быстрый процесс, не требующий особых усилий, однако для эффективного и адекватного использования поведения в трансе нужны более значительные подготовка и опыт. Гипнотерапевты знают, как при­менять гипноз в контексте общего плана терапии и в сочетании с други­ми техниками. В изолированном виде гипноз редко используется даже подготовленными профессионалами.

Когнитивная терапия возникла в начале 1970-х годов, отчасти явив­шись реакцией на то, что существующая бихевиористическая модель не давала объяснения сложной человеческой деятельности. Дональд Мей-хенбаум, первоначально придерживающийся взглядов бихевиоризма, был первым, кто разработал модификацию когнитивного поведения, ис­ходя из открытия того факта, что люди разговаривают сами с собой. Аль­берт Эллис и Аарон Т. Бек, имевшие первоначальную психоаналитиче­скую подготовку, одновременно и независимо друг от друга, разработали собственные варианты когнитивно ориентированной психотерапии. Не­смотря на то что все три концепции существенным образом отличались друг от друга, общим для них было положение, согласно которому чело­веческие действия и эмоции опосредуются такими когнитивными дей­ствиями, как когнитивные ошибки интерпретации, самоутверждение, иррациональные мысли и личностно уникальный, характерный смысл, которым мы часто наполняем те или иные явления (Dowd, 1997a). Люди имеют свое представление о каждом неоднозначном понятии. Когнитив­ные психотерапевты, продолжая придерживаться корней бихевиориз-

Глава 1. Введение  13

ма, уделяли основное внимание текущей когнитивной деятельности, не­редко игнорируя ее прошлое и исследования предшественников.

Работы Витторио Гвидано и Джованни Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), проводившиеся на заре 1980-х годов в Италии, и позднее Майкла Мэхони (Mahony, 1991) в Америке, продолжили дальнейшее развитие когнитивной психотерапии, когда в поисках истоков нарушения процес­са познания анализируются прошлые события и взаимоотношения лю­дей (Dowd, 1997a). Конструктивизм стал важным теоретическим на­правлением, гласящим, что люди активно конструируют собственную реальность на основе личных переживаний, а не пассивно постигают су­ществующую реальность. Изучению было подвергнуто и влияние на че­ловеческую когнитивную деятельность основных когнитивных правил и допущений, которые называются скрытыми памятными структурами (Dowd and Courchaine, 1996). Есть данные в пользу того, что скрытое знание нередко бывает более обширным, детальным и богатым, чем зна­ние явное. Значительная часть человеческого научения может носить имплицитный характер (то есть не происходит открыто), и это особенно касается ранних детских переживаний. Таким образом, идентификация скрытых когнитивных моментов, которые являются индивидуальными для каждого человека, может быть особенно важной в психотерапевти­ческом процессе. Идентификация личных когнитивных допущений по­зволяет психотерапевту персонализировать гипнотерапию — процеду­ра, которая осложняется тем, что индивид не осознает их (о чем говорит само определение: скрытые) и сопротивляется радикальной модифика­ции этих ядерных смысловых структур.

Получается, что сейчас когнитивная психотерапия благодаря разра­ботке новых концепций прошла в своем развитии полный круг. Иссле­дованиями прошлых влияний на нынешние знания, эмоции и поведение она напоминает психотерапию Фрейда с ее сфокусированностью на важ­ности ранних детских переживаний. Кроме того, благодаря включению скрытых когнитивных структур (J. S. Beck, 1995; Dowd and Courchaine, 1996) в область научных интересов исследователей когнитивная психо­терапия приблизилась и к понятию о бессознательном. Однако, даже при включении в нее описанных выше новых концепций и ядерных скрытых схем, когнитивная психотерапия гораздо более последователь­ная и опирающаяся на конкретные данные терапевтическая система. В то время как терапия Фрейда опиралась на механистическое научное миро­воззрение XIX века, когнитивная психотерапия основывается на важных открытиях экспериментальной психологии и новейших теориях сознания. Она не включает такие метафорические конструкты, как уровни созна-

14  Глава 1. Введение

ния (ид, эго, суперэго), теория ослабления драйвов или сублимирован­ная сексуальность. Она в большей степени основывается на универсаль­ных процессах когнитивной деятельности, а не на специфических кон­цепциях. Тем не менее современные когнитивные психотерапевты отда­ют дань глубокого уважения Зигмунду Фрейду, который создал чрез­вычайно оригинальную, хотя и, по общему признанию, несовершенную теорию в сочетании с комплексом терапевтических процедур. Его влия­ние ощутимо и по сей день.

Данная книга объединяет практику когнитивной психотерапии и гипнотерапии в единый психотерапевтический подход. В различных видах когнитивной психотерапии все большее применение находит ис­пользование образов, что привлекает исследователей сегодня к этой те­матике. Во-первых, здесь представлены разнообразные модели когни­тивной психотерапии, дается достаточно детальное описание моделей гипнотерапии и методов гипнотической индукции, чтобы читатель мог применять процедуры на практике, включая образцы гипнотического диалога. Значительная часть книги посвящена рассмотрению модели когнитивной гипнотерапии и процедур для коррекции различных пси­хологических расстройств, включая ее применение в целях восстанов­ления воспоминаний (на которые влияют ядерные когнитивные схе­мы) — полезная, хотя и противоречивая техника работы с травмати­ческими переживаниями детства и посттравматическими стрессовыми расстройствами. Во-вторых, модель когнитивной гипнотерапии приме­няется для улучшения качества жизни путем преодоления распростра­ненных блоков, препятствующих созданию адекватных представлений. Наконец, когнитивная психотерапия используется с целью преодоле­ния неизбежного сопротивления, которым сопровождаются любые по­пытки к серьезному психологическому изменению.

Часть I

Предыстория

Глава 2

Когнитивная психотерапия

Историческое развитие

Рекурсивная природа человеческой когнитивной деятельности отли­чается постоянством. Это хорошо отражено в древних высказываниях. Сказано было, что нельзя дважды вступить в одну и ту же реку, а колесо велосипеда никогда не проезжает дважды по одной и той же дороге. Эти высказывания указывают на универсальное свойство человеческого со­знания: его умение классифицировать и реклассифицировать первона­чальные сенсорные данные, последовательно распределяя их по концеп­туальным категориям, отличных и в то же время похожих друг на друга. Кроме того, люди часто прибегают к метафорам для описания понятий, которые плохо поддаются непосредственному выражению. Эволюция форм когнитивной терапии иллюстрирует это фундаментальное свой­ство и была подробнее описана Даудом (Dowd, 1997a).

Зигмунд Фрейд был первым современным мыслителем, разработав­шим стройную и всестороннюю систему человеческого мышления и поведения. В философском плане он являлся как биологическим детер­министом, так и дуалистом, который рассматривал человеческую дея­тельность как генетически ограниченную, эволюционно испытанную и связанную противодействующими силами (противоположными про­цессами). Он также глубоко пессимистически относился к возможности добиться от человека значительного изменения. Его модель, в соответ­ствии с законами механики XIX столетия, представляла собой гидрав­лическую систему, в которой неприемлемые импульсы посредством вытеснения и сопротивления удерживались от проникновения в сферу сознания. Согласно этой модели, само по себе изменение симптома яв­ляется иллюзорным и эфемерным; симптомы, не находящие выражения в одной ситуации, просто-напросто выразятся в чем-то ином. По-настоя­щему избавиться от симптомов можно лишь в случае, когда индивид поймет и сумеет превозмочь свое сопротивление. Двумя важными тера-

Глава 2. Когнитивная психотерапия  17

певтическими интервенциями, которые применялись для достижения этой цели, были свободные ассоциации и интерпретация, причем пер­вая интервенция допускала вытесненный материал в сферу сознания, а вторая — помогала клиенту придавать различные значения мыслям, чувствам и действиям. Фрейд также разработал теорию бессознатель­ных психических процессов и мотиваций, влияния прошлого опыта на поведение человека, две революционные концепции, ввергнувшие его в серьезный конфликт с церковной и светской властью того времени. Не­смотря на то что в последние годы от многих идей Фрейда отказались, что было вызвано как культурными преобразованиями, так и усложне­нием концепций человеческого мышления, его основные идеи продол­жают влиять на развитие психотерапии и общественную культуру.

В то время как европейская психотерапия была ориентирована в целом психодинамически и структурально, американская психология и психотерапия отличались гораздо большей бихевиористической ори­ентацией. Это отличие отчасти можно отнести к традиционному аме­риканскому оптимизму и общему настроению: «будет сделано». Начи­ная с трудов Джона Уотсона и продолжая работами Э. Л. Торндайка и Б. Ф. Скиннера, предметом внимания были скорее развитие и изучение принципов усвоения и изменения поведения, нежели самоанализ и ис­следование «сознания». Само по себе сознание фактически оказалось сведенным к эпифеномену не потому, что виделось неважным или не­существующим, но потому, что не могло наблюдаться другим индиви­дом. В дальнейшем психотерапия перестала быть сосредоточенной на процессе развития, поскольку акцент переместился на познание сил, поддерживающих текущее поведение, с последующим их изменением, а не на познании причин и путей развития этого поведения. Необходимо было всего лишь понять обстоятельства, закрепляющие текущее пове­дение, чтобы впоследствии стимулировать изменение. Двумя основопо­лагающими принципами научения были классическое обусловливание(научение из ассоциаций) и оперантное обусловливание(научение из последствий). Бихевиоризм пронизан западными понятиями линейной причинности и, в равной степени, — оптимистической верой в глубокое изменение.

Бихевиористическая психотерапия сегодня по-прежнему сильна. Однако с начала 1960-х годов стали ощущаться значительные силы, на­правленные на переоценку многих представлений бихевиоризма. В пер­вую очередь предметом такой переоценки стали научные факты. Наряду с показательной эффективностью бихевиористических стратегий, иссле-

■fQ  Часть I Предыстория

дования показали, что в целом она была не выше, чем у альтернативных интервенций. Кроме того, при том что бихевиористические стратегии оказывались эффективными втечение длительного периода, они не бы­ли таковыми все время, противореча предсказаниям, сделанным исходя из законов научения. Во-вторых, пересмотр концепций бихевиористи-ческой психотерапии предполагал, что ее результаты могли вызывать­ся другими причинами, а не законами научения (Murray and Jacobson, 1971). Похоже, например, что эффект систематической десенсибилиза­ции не зависит, как это считалось первоначально, от представления по­следовательной иерархии пугающих ситуаций. Это показала эффектив­ность имплозивной терапии, или «затопления».

Первым исследователем, значительно модифицировавшим принци­пы бихевиоризма, был Альберт Бандура, разработавший теорию соци­ального научения. Бандура продемонстрировал, что поведение изменя­ется не подкреплением, а восприятием подкрепления. Он показал, что не только среда влияет на человека, но и люди влияют на нее, — отсюда родился принцип взаимного обусловливания. Далее он продемонстри­ровал, что для изменения поведения не обязательно его подкреплять; достаточно, чтобы индивиды просто увидели, как кто-то еще поощря­ется за это поведение (моделирующий эффект). Эти три открытия по­казали, что все, что происходило в «черном ящике» Скиннера, имело огромное значение для понимания и поощрения изменения. Здесь про­слеживается отход от механизма метафоры психодинамического мыш­ления Фрейда в сторону модели информационной обработки.

В начале 1970-х годов бихевиорист Дональд Мейхенбаум сделал важ­ное открытие. Опираясь на работу советских психологов Александра Лурье и Льва Выготского, он обнаружил, что дети, поставленные перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривают с собой, что выступало важным регулятором их поведения. Этот разговор с со­бой первоначально происходит в открытую, но с развитием ребенка все больше приобретает скрытую форму внутреннего диалога. Мейхенбаум опирался на эти идеи в процессе создания программы тренинга для им­пульсивных детей, которые выказывали слабое умение регулировать свое поведение путем даваемых себе инструкций. Это и послужило ос­новой его модификации когнитивного поведения. Впоследствии эта тео­рия расширилась до теории когнитивных и бихевиористических изме­нений.Согласно ее основным положениям, сначала клиенты осознают свое поведение и связанный с ним внутренний диалог. Затем их обуча­ют поведению, которое не совпадает с внутренним диалогом (то есть раз-

Глава 2. Когнитивная психотерапия  19

говаривать с собой по-другому); после чего они, наконец, тренируются в демонстрации нового поведения в своей среде, иначе о нем говоря и думая (Meichenbaum, 1977). Модификация когнитивного поведения не только по существу является поведенческой теорией, но и подразуме­вает имплицитно, что психотерапевтические системы суть главным об­разом концептуальные системы для упорядочения и объяснения когни­тивных и поведенческих феноменов и не являются «истинами» в себе и сами по себе. Как утверждал Мейхенбаум (1977), «в результате терапии происходит процесс перевода... Переводу подвергается внутренний ди­алог, которому клиент предавался до терапии и который помещается в новую языковую систему, рождающуюся по ходу лечения» (р. 217). Та­ким образом, «истинность» системы заключена в ее пригодности для клиента. В этом отношении Мейхенбаум был предшественником кон­структивизма.

Альберта Эллиса — клинического психолога, психоаналитика — пе­рестало устраивать неспешное течение классического психоанализа. Он обратил внимание на постоянную общность моментов в негативном мысленном содержании своих пациентов и разработал рациональную психотерапию (РП), чтобы помочь клиентам быстрее постигать и пре­одолевать эти мысли. Главной техникой явилось энергичное оспари­вание этих негативных убеждений. Позднее РП была преобразована в РЭП (рационально-эмотивную психотерапию) и в последнее время — в РЭБП (рационально-эмотивно-бихевиористическую психотерапию). Эллис (Ellis, 1962) разработал азбучный метод, где Л (активирующее событие) ведет к В (иррациональному убеждению), а затем — к С (по­следствию). Индивиды, согласно его мнению, обычно считают, что А приводит к С, тогда как на деле С вызывается В. Таким образом, можно изменить С, изменив В, даже в случае, если Л остается неизменным. На­пример, молодой человек, которого бросила подружка, может считать, что А (отвержение) повлекло за собой С (его эмоциональное страдание), тогда как на самом деле в этом повинно В (его негативные мысли об отвержении). Рационально-эмотивно-бихевиористическая терапия яв­ляется высокоактивной, не связанной с историей жизни пациента тера­пией. В связи с этим Эллис считает необязательными расспросы о про­шлых событиях, мыслях или чувствах. Необходимо идентифицировать и оспорить иррациональные убеждения, заменить их более рациональ­ными. Рациональныеубеждения являются предпочтительными, позво­ляющими индивидам получить то, что они хотят. Иррациональныеяв­ляются догматическими, закоренелыми убеждениями в том, что человек

20  Часть I. Предыстория

должен иметь желаемое, что часто препятствует индивидам в достиже­нии их целей. Азбучной модели присуща скрытая однонаправленность. Аарон Т. Бек, психиатр, подобно Эллису, первоначально специали­зировался на психоанализе. Однако в отличие от Эллиса, который яв­ляется в первую очередь клиницистом, Бек большей частью оставался теоретиком и исследователем. Изучая депрессию с психоаналитической точки зрения, он обнаружил, что сны депрессивных индивидов далеки от тем инвертированного гнева, враждебности и характеризуются тема­ми утраты и скорби (Weishaar, 1993). Исходя из этого, он разработал когнитивную теорию депрессии (позднее — тревоги и расстройств лич­ности) и идентифицировал две категории когнитивных ошибок (Beck et al., 1979). К ним относятся когнитивные содержательные искажения и когнитивные искажения обработки. Когнитивные содержательные искаженияпредставляют собой негативные, самопроизвольно возника­ющие мысли или самоутверждения, такие как: «Чтобы быть счастливым, я должен быть успешным в любом предприятии»; «Если я ошибаюсь, то я некомпетентен» или «Я не могу жить без любви». Когнитивные ошиб­ки обработкисвязаны с искажением мышления и включают в себя пре­увеличение, драматизацию, дихотомическое мышление и сверхобобще­ние. Главной техникой когнитивной психотерапии является объединен­ный эмпиризм.В процессе совместной работы психотерапевт и клиент выявляют у последнего искаженные самоутверждения и когнитивные ошибки обработки. Далее разрабатываются альтернативные, более адап­тивные ее варианты. Кроме того, Бек применял многие бихевиористи-ческие техники, особенно при лечении депрессии, в том числе — плани­рование действий, приятные переживания и переживания господства. Несмотря на то что когнитивная психотерапия изначально отличалась незначительным интересом к прошлому опыту и сосредоточивалась, в первую очередь, на текущих когнициях, дальнейшая его работа, касав­шаяся расстройств личности, потребовала ознакомления с первоисточ­никами когнитивных искажений. Когнитивная психотерапия Бека бла­годаря научной глубине и всесторонности рассматриваемых вопросов обладает потенциалом к тому, чтобы стать объединяющей психотера­певтической теорией (Alford and Beck, 1997; Alford and Norcross, 1991), а сам Бек может превзойти Фрейда размахом и широтой мышления. Его работа над когнитивными темами в расстройствах личности привела к терапии, сфокусированной на схемах (Young, 1994), что позволило вы­явить группы когниций, организованные вокруг общих тем. Таким обра­зом, можно говорить об активном развитии когнитивной психотерапии.

Глава 2. Когнитивная психотерапия  21

Когнитивно-бихевиористическая модель

Из предыдущего обсуждения можно увидеть, что бихевиористическая и когнитивная модели представляют два потока влияния, ведущих к когнитивно-бихевиористической модели. В то время как бихевиоризм постепенно вбирал в себя более когнитивные (ментальные) концепции и техники, когнитивизм психодинамической психотерапии становился все более скупым на концепции и включал в терапевтический арсенал бихевиористические техники. Эти тенденции соединились в когнитив­но-бихевиористической модели.

Изучение механизмов поведения И. П. Павловым, Джоном Уотсоном и Б. Ф. Скиннером включало анализ применения принципов теории научения в исследованиях деятельности человека. В теории научения существуют два фундаментальных подхода. Классическое (или респон-дентное) обусловливание, впервые изученное Иваном Павловым, осно­вано на принципе ассоциативного научения. Основная парадигма за­ключается в объединении безусловного раздражителя (БР) с условным раздражителем (УР). В результате сочетания (ассоциации) БР с УР организм после ряда повторений реагирует на последний так же, как реагировал на первый. Собака Павлова, таким образом, реагировала на звон колокольчика выделением слюны (как и на пищу) из-за того, что звук колокольчика всегда сочетался с кормлением. В итоге организм реагирует на У Р так же, как реагировал на БР, уже без БР. Научение со­стоялось.

Оперантное (или инструментальное) обусловливание опирается на принцип научения из последствий. Поскольку подкрепление сопровож­дает реакцию, постольку повышается вероятность того, что в случае под­крепления организм аналогичным образом отреагирует в будущем. На­учение вновь оказывается состоявшимся. К недостаткам оперантного обусловливания относится то, что лицо, которое им занимается, долж­но ждать реакции прежде, чем ее подкреплять. Напротив, при класси­ческом обусловливании можно сразу создать условия для научения. Эту трудность удается хотя бы отчасти преодолеть путем формирования, когда человек, проводящий обусловливание, подкрепляет варианты поведения, которые все больше и больше приближаются к желаемому.

С годами становилось все очевиднее, что научение, которое оказыва­лось результатом двух этих парадигм, было не столь постоянным, как виделось первоначально. Если в опытах на животных парадигмы рабо­тали хорошо, то у людей законы научения часто приводили к высокоизмен­чивым результатам. Например, Бандура (Bandura, 1977) установил, что,

22  Часть I. Предыстория

для того чтобы научение состоялось, не обязательно поощрять самих людей (им достаточно было лишь увидеть, как поощряется модель) и что восприятие поощряющего события нередко оказывалось важнее, чем присутствие реального поощряющего фактора. Позднее он пришел к выводу, что индивиды не только «обусловливаются» своей средой, но и влияют на нее. Исследование показало фактическую необязатель­ность последовательной иерархии, которая считалась необходимой для систематической десенсибилизации. Научение оказывалось одинаково успешным, будучи начатым как с основания, так и с центра или вершины иерархии! В последнем случае развивалось имплозивное, или затопляю­щее, научение. Мюррей и Якобсон (Murray and Jacobson, 1971) утверж­дали, что человеческое научение происходит в контексте когнитивных, личностных и социальных переменных, а поведение обладает межлично­стным смыслом. Таким образом, строго бихевиористические объяснения и интервенции, направленные на изменение психологии и поведения че­ловека, стали дополняться когнитивными объяснениями и интервенци­ями. Как констатировал Бандура (Bandura, 1977), при возрастающем спросе на бихевиористические интервенции как методы, приводящие к изменению, в процессе интерпретации все чаще обращаются к когнитив­ным принципам.

Когнитивная психотерапия берет свое начало в психоанализе и его позднейших психодинамических направлениях. Бек и Эллис, первона­чально специализируясь на психоанализе, в дальнейшем оставили его: первый — из-за отсутствия эмпирических подтверждений, второй — из-за его растянутости. Сама психодинамическая психотерапия подверглась значительным модификациям со времен Фрейда. Произошел отход от отдельных запутанных и проблематичных внутрипсихических толкова­ний конструктов к более экономным и ориентированным на отношения объяснениям, характерным, например, для теории объект-отношений, которая изучает, каким образом индивиды усваивают репрезентации других людей (объектов). Психодинамические психотерапевты также стали меньше полагаться на пассивное поощрение отношений переноса и больше — на активное побуждение к инсайту и изменению поведения. Уочтел (Wachtel, 1977), например, разработал психодинамический под­ход, который, не оставляя без внимания ранние детские переживания, рассматривает личностное развитие и изменение как сложный рекур­сивный процесс, подразумевающий отношения с другими людьми.

Несмотря на то что Бек и Эллис во многом опирались в той или иной форме на достижение инсайта, его содержание значительно отличалось

Глава 2. Когнитивная психотерапия  23

от психодинамических подходов. В данном случае поощрялся не тот инсайт, что связан с родительским отношением и детской сексуально­стью, а тот, что касается текущих автоматически возникающих негатив­ных мыслей и дисфункциональных когнитивных процессов, — текущее функционирование как противоположное прошлым отношениям. Кро­ме того, Бек и Эллис прибегали к бихевиористическим интервенциям в большей степени, чем это делали психодинамические психотерапевты. Внимание Бека больше сосредоточено на идентификации у клиента индивидуальных когнитивных искажений; тогда как Эллис склонен больше опираться на идентификацию нескольких универсальных, не­адекватных утверждений (например: «Я должен в совершенстве выпол­нять любое дело», «Все должны меня хвалить»). Однако мы наблюдаем любопытную закономерность: когнитивные психотерапевты, практико­вавшие терапию, сфокусированную на схемах (например, Young, 1994), изучают когнитивные схемы, которые сформировались в детстве вокруг отношений со значимыми лицами, персонифицирующими заботу. Из этого следует, что наблюдается подъем научного интереса к проблеме ранних переживаний, важность которых подчеркивал Фрейд.

Таким образом, когнитивно-бихевиористическая модель является сочетанием бихевиористических интервенций, характерных для бихе-виористической психотерапии, с когнитивными интервенциями и по­нятиями когнитивной психотерапии. В этой модели применяются как бихевиористические, так и когнитивные интервенции, хотя бихевиори-стические изменения, происходящие из первых, рассматриваются как когнитивно опосредованные. К бихевиористическим интервенциям при­бегают, в первую очередь, для активизации клиентов, особенно при ра­боте с депрессией. В своем раннем исследовании Келли и Дауд (КеШ and Dowd, 1980) обнаружили, что четырехнедельные бихевиористические интервенции, сопровождавшиеся четырехнедельными когнитивными интервенциями, приводили к значительно большему снижению депрес­сии, чем обратная последовательность. Наверное, лучше других когни-тивно-бихевиористическую модель описал Мейхенбаум (Meichenbaum, 1979), утверждавший, что клиенты «ш vivo выказывают поведение, ко­торое приводит к последствиям, несовместимым с прежними ожидани­ями. Тогда клиенты анализируют, что именно дает толчок подобным ожиданиям, оценкам, атрибуциям и т. д.» (р. 1). Здесь наблюдается со­ответствие представлению Гоббса (Hobbs, 1962) о том, что инсайт, как правило, сопровождает динамику поведения по мере того, как клиент размышляет над происходящими изменениями, а не наоборот.

24  Часть I. Предыстория

Когнитивно-развивающая модель

Когнитивно-развивающая модель происходит из трех источников. Во-первых, она непосредственно вырастает из когнитивной психотерапии личностных расстройств (Beck et al., 1990) и терапии, сфокусированной на схемах (например, Young, 1994), с ее акцентом на формировании их ранних неадекватных форм. Модель опирается на положение, согласно которому многие негативные когниции уходят корнями в прошлые пе­реживания. В то время как не связанная с прошлым опытом, когнитив­ная психотерапия хорошо помогала при острых расстройствах первого осевого порядка (например, депрессия и ситуационная тревога), она не давала того же эффекта, по крайней мере немедленно — при лечении расстройств личности или коморбидных симптомов. Необходимо было не только идентифицировать и оспорить когнитивные искажения, при­сущие каждому из личностных расстройств, но и выявить ранние пе­реживания, в которых могут брать начало эти расстройства. Бек и его коллеги (Beck et al., 1990) разработали общий метод когнитивной кор­рекции личностных расстройств, основанный на теории схем и посвя­щенный объяснению когнитивного содержания каждого расстройства и соответствующих лечебных стратегий. Схемы являются когнитивны­ми структурами для сортировки, организации и оценки широкого мно­гообразия стимулов, воздействующих на любой организм, и представля­ют собой достаточно точный способ классификации информации. Они являются смысловыми системами, организованными вокруг отдельных тем. Некоторые схемы касаются оценки себя и окружающих, другие — самоидентичности, третьи — автономии и контроля, четвертые — меж­личностных отношений. Обычно схемы закладываются в ранние годы и в течение жизни только модифицируются.

Янг (Young, 1994) разработал концепцию ранних неадекватных схем, рекуррентных смысловых систем, которые, так или иначе, оказываются дисфункциональными. Они являются результатом непрекращающихся дисфункциональных переживаний, связанных с родителями, сверстни­ками, братьями, сестрами и прочими людьми, представляющимися зна­чимыми в ранние годы жизни. Можно разделить их на пять областей: разлука и отвержение, нарушение автономности и игровых действий, ограничения, сверхопека и торможение, направленность на других, с не­сколькими схемами для каждой области. Терапия, сфокусированная на схемах, начинается с оценки отдельных ранних неадекватных схем кли­ента и сопровождается соответствующей интервенцией.

Вторым источником является деятельность итальянских ученых Гви-дано и Лиотти (Guidano and Liotti, 1983), разработавших особый когни-

Глава 2. Когнитивная психотерапия  25

тивно-развивающий подход, объединяющий в себе когнитивную психо­терапию и теорию привязанности. В их ранней работе были установ­лены когнитивная организация и основные положения, характерные для ряда расстройств, например депрессии, агорафобии, обсессий и на-вязчивостей, а также расстройств питания. Последующая работа в этой области (например, Guidano, 1987) акцентуирует развивающуюся орга­низацию когниций вокруг концепции «я» (или самоидентичности). По­добным же образом Мэхони (Mahoney, 1991) сосредоточил свой подход к человеческому развитию и изменению вокруг понятия «я». Лейтмо­тивом всех этих теорий выступает важность ранних отношений привя­занности к значимым лицам, обеспечивающим уход (особенно к роди­телям). Дисфункциональные когнитивные организации привязанности в последующем могут приводить ко многим психологическим расстрой­ствам.

С когнитивно-развивающим подходом неразрывно связаны две кон­цепции: скрытое знание и активно конструирующее сознание. Скрытое знаниесостоит из глубинных, абстрактных, невербальных правил, бла­годаря которым происходит индивидуальное восприятие себя и мира, — установок, заложенных в раннем возрасте путем скрытого обнаружения ковариации, проработанных и дифференцированных впоследствии (Re-ber, 1993). В отличие от эксплицитного знания скрытое знание эволю-ционно древнее, непроизвольно по характеру, довербально, приобретает­ся быстрее и более богато концептуально. (В дальнейшем эти концепции будут объяснены подробнее.) Активное конструированиеотносится к процессам, посредством которых человеческое сознание творит свою собственную реальность способами, которыми оно воспринимает и клас­сифицирует входящие стимулы. Ментальные категории действуют на­подобие трафаретов, которые избирательно пропускают данные, соот­ветствующие существующим допущениям и знаниям. Таким образом, эти новые факты подтверждают то, что уже «известно» сознанию. Эту идею хорошо выражают такие народные высказывания, как «Мы видим то, что хотим увидеть» или «Мы находим то, что ожидаем найти», а так­же понятия типа сбывающихся пророчеств и стойкой предубежденно­сти. Основным руководящим принципом является то, что никто, ни пси­хотерапевт, ни клиент, не обладает монополией на истину (которая сама по себе является социально сконструированной концепцией). Психоте­рапия, таким образом, превращается в совместный поиск новых и сооб­ща созданных смысловых структур жизни клиента.

Третьим источником когнитивно-развивающей модели являются об­ширные труды Майкла Дж. Мэхони (Michael J. Mahoney, 1991, 1995).

26  Часть I. Предыстория

С годами Мэхони постепенно и плавно перешел от саморегулирующей­ся бихевиористической модели к модели конструктивистской когни­тивной, объединяющей психологию, философию и физику. Конструк­тивизм рассматривает когнитивную деятельность человека как скорее активную, нежели пассивную по природе. Это означает, что сознание является конструирующим органом, творящим свою собственную ре­альность путем рекурсивного взаимодействия со средой, а не органом постижения, который впитывает информацию, на деле содержащуюся «там, снаружи». Мэхони (Mahoney, 1995) утверждал, что ранние формы когнитивной психотерапии были по своей природе рационалистически­ми в том, что допускали, будто психотерапевт обладает правильным ви­дением реальности, а терапевтической задачей было подвести клиента к принятию этого взгляда. Суть конструктивистской психотерапии, на­против, состоит в том, что никто не обладает «истинным» видением ре­альности (фактически отрицается само существование истинного виде­ния) и что терапевтическая задача состоит в совместной выработке более выгодной и полезной точки зрения. Конструктивизм по своей природе достаточно исключителен и восходит как к Джорджу Келли, так и к Кар­лу Роджерсу.

Согласно когнитивно-бихевиористической модели допускалось, хотя и не постулировалось открыто, что когниции податливы, а сопротивле­ние есть просто досадный побочный продукт человеческого упрямства, с которым можно справиться при помощи правильных техник. С дру­гой стороны, когнитивно-развивающая модель подчеркивает скрытую, недоступную природу многих когниции и сопротивление, которое ког­нитивные структуры человека оказывают изменению. Знание о себе, или скрытое знание собственного «я» как независимой личности, является особенно важной когнитивной структурой. Мэхони (Mahoney, 1991), например, считает сопротивление позитивным в своей основе, защища­ющим когнитивную структуру человека от чересчур стремительного по­сягательства на ее исходную целостность. На вопрос «Могут ли люди меняться?» он отвечает: «Да..., но...». Меняться они могут и меняются, но скорость и степень этого изменения существенно ограничивается. Ядерные когнитивные убеждения редко считаются убеждениями; они переживаются в целом как «обычный, и никакой иной, порядок вещей!».

Мои коллеги и я изучили ряд основных когнитивно-развивающих моментов с иной точки зрения. Дауд и Пейс (Dowd and Pace, 1989) вос­пользовались более ранней работой, посвященной парадоксальным ин­тервенциям и реактивному сопротивлению клиентов, доказывая, что те-

Глава 2. Когнитивная психотерапия  27

рапевтические модели по существу являются системами для создания смысла и что попытки терапевтического изменения часто проваливают­ся из-за того, что атакуют проблему (изменение первого порядка). Если терапевтические интервенции не изменяют проблему, то единственным решением будет увеличение их числа. Изменение второго порядка мож­но, напротив, стимулировать, атакуя решение, которое первоначально предназначалось для разрешения проблемы и позже, после повторного использования, превратилось в проблему само. Поэтому интервенции, направленные на изменение второго порядка, изменяют смысловую нагрузку симптома с проблематичной на вспомогательную. Например, неоднократные попытки человека, страдающего бессонницей, разре­шить проблему тем, чтобы постараться заснуть, становятся проблемой, поскольку усугубляют бессонницу. Решением здесь будет отказ от по­пыток заснуть или даже постараться остаться бодрствовать. Дауд и Пейс предположили также, что активное сопротивление клиента (потенциал противодействия) есть важная индивидуально-отличительная перемен­ная, определяющая результат. Эти идеи должны быть знакомы гипно-терапевтам, работающим в рамках терапии Эриксона. Флеминг и кол­леги (Fleming et al., 1992), опираясь на литературу об имплицитных воспоминаниях, утверждали, что когнитивная психотерапия подразуме­вает управление субъективным восприятием памяти. Здесь оказывают влияние три фактора: контекст, внимание и частота воспоминаний о со­бытии. Контекстсостоит из аспектов окружающей среды и собственных внутренних состояний. Было показано, что индивиды лучше научают­ся и больше вспоминают в ситуациях, аналогичных тем, в которых име­ло место научение. Сфокусированное вниманиеулучшает когнитивную обработку и кодирование; рассеянное внимание снижает проработку и осознание источника воспоминания. Частота воспоминаний о событииповышает уверенность индивида в воспоминании, но снижает его точ­ность. Дауд и Куршен (Dowd and Courchaine, 1996) изучили литера­туру по экспериментальной психологии, посвященную имплицитному научению и скрытому знанию. Они обнаружили доказательства того, что скрытое знание полнее, детальнее и богаче эксплицитного и что значительная часть научения осуществляется в скрытой форме. Особен­но вероятно, что имплицитно усвоятся ранние жизненные пережива­ния, поэтому выявление скрытых когнитивных тем представляет осо­бую важность в терапевтическом процессе. В этом, однако, заключены и трудности, поскольку эти темы были развиты в раннем детстве и отлича­ются преимущественно невербальным характером. К ним трудно под-

28   Часть I. Предыстория

ступиться, прибегая к вербальным средствам. В самом деле: если бы они были легкодоступными, то, вероятно, не являлись бы ядерными темами.

Было показано, что психологическое реактивное сопротивление, или потенциал к демонстрации противоположного поведения (Brehm and Brehm, 1981), является фактором индивидуального отличия, опосреду­ющим как процесс, так и исход психотерапии (Dowd, 1999). Оно связа­но с такими личностными переменными, как доминантность, автоном­ность, неаффилиация и независимость. Кроме того, по своей природе реактивное сопротивление представляется связанным с развитием, ибо подобные неуступчивые люди склонны испытывать трудности, касаю­щиеся развития в целом, особенно в отношении доверия и интимности, и добиваться успеха в автономности и идентичности. В литературе боль­шое внимание уделяется природе и эффекту реактивного сопротивле­ния. Оно способно быть как слишком высоким, так и слишком низким; оптимальным, наверное, является промежуточный уровень. Реактивное сопротивление может стимулироваться строгим и непоследовательным родительским воспитанием, опорой на телесные наказания и примене­нием техник принудительного контроля (Dowd and Seibel, 1990).

Таким образом, реактивное сопротивление может подразумевать на­личие ядерной когнитивной схемы, организованной вокруг необходимо­сти и желательности свободы и контролем. Эта схема может оказаться особенно актуальной в североамериканском и западноевропейском об­ществах, где высоко ценятся самосознание и самоанализ (Dowd, 1999). Поскольку в результате применения она может глубоко укорениться в Я-концепции, постольку для разрешения проблем излишне высокого или низкого реактивного сопротивления могут потребоваться специаль­но приспособленные интервенции.

Когнитивная психотерапия перешла от сфокусированности на срав­нительно эксплицитных и второстепенных самоутверждениях (как адаптивных, так и неадекватных) к изучению более скрытых когниций, сосредоточенных на схемах, а также к рассмотрению связанных с раз­витием предшествующих этим когнитивных схем (Dowd, 1997a). В этом процессе вновь востребованными оказались определенные психодина­мические концепции, такие как бессознательное, хотя они часто скры­вались под другими названиями (например, скрытое знание). Однако развитие когнитивной психотерапии, хотя оно и может показаться по­вторением пройденного, являет и реальный, значительный прогресс в познании человеческого функционирования. Концепции, которые воз­вращаются, пусть даже под иными ярлыками, способны значительно об­легчить постижение человеческого бытия.

Глава 2. Когнитивная психотерапия  29

Воображение в когнитивной психотерапии

В когнитивной психотерапии сравнительно недавней, но особенно реле­вантной к когнитивной гипнотерапии, разработкой явилось использо­вание воображения. Работу с образами в рамках когнитивной психотера­пии удачно описал Дж. С. Бек (Beck, 1995), который показал несколько способов использования воображения, отдельные из которых напоми­нают, как это рассмотрено ниже, гипнотические техники.

При идентификации образовпсихотерапевт учит клиента вызывать спонтанный образ, касающийся неприятной ситуации. Часто, однако, клиенты не догадываются о возможном характере этих образов или от­казываются в них признаваться. В отличие от стандартного в когнитив­ной психотерапии вопроса: «Какие мысли возникали в вашем сознании непосредственно в тот момент?», вопрос, предназначенный для иден­тификации образа, мог бы звучать так: «Какой образ (или картина) свя­зывался (или связывается) в вашем сознании с этим событием?» Не исключено, что этот образ придется вызывать неоднократно, возможно-в состоянии транса, прежде чем клиент почувствует себя достаточно ком­фортно, чтобы описать его полностью.

При прослеживании образов до их завершенияпсихотерапевт по­буждает клиента не останавливаться на печальной сцене, а представить оставшуюся часть сценария. Например, клиентку, которая видит себя цепенеющей при начале выступления, можно попросить представить, как она справляется с этим в течение нескольких следующих минут речи (ибо она вряд ли простоит без движения неопределенно долгое время). Юмор, примененный с осторожностью и тактом, может помочь клиен­там довести воображаемую картину до завершения.

В случае преодолевающего воображения,которое можно рассмат­ривать как расширение предыдущей техники, психотерапевт просит клиента представить наилучший способ преодоления только что вы­званного образа. Например, клиент, который испытывает неуверенность при общении с сердитым начальником, может вообразить, как становит­ся выше и смотрит боссу в глаза. Этот противоборствующий образ, бу­дучи вызван вновь и вновь, может постепенно заменить прошлый, при­нижающий его образ.

Дальнейшее усовершенствование этих техник можно обнаружить в из­менении образа.В этом случае происходит управляемое изменение об­раза, с которым клиент связывает свою проблемную ситуацию. Напри­мер, терапевт может осведомиться об ином, более предпочтительном развитии событий и после работать над представлением этого отлично-

30  Часть I. Предыстория

го сценария. Такая гибкая техника может помочь модифицировать бо­лезненные воспоминания (рассмотренные в данном труде ниже).

Прыжок в будущееаналогичен гипнотической возрастной прогрес­сии и связан с тем, что клиента просят представить себя в тот или иной момент будущего, возможно — в минуту завершения длительного проек­та (вроде этой книги!). Это можно сочетать с предыдущей техникой, что­бы помочь клиенту построить альтернативный, не столь печальный сце­нарий существующей болезненной ситуации.

Повторение образаявляется новой вариацией на старую тему: репе­тиция нового поведения и когниций — эффективный способ произвести изменение. Это можно рассматривать как разновидность систематиче­ской десенсибилизации, при которой клиент вновь и вновь восстанав­ливает картину болезненного события так, что она теряет часть своего заряда. В результате на нее удается взглянуть даже с юмором! По ходу этой книги вы встретитесь с многочисленными примерами принципа повтора.

Помимо сказанного, психотерапевт может тренировать клиента в подстановкена место существующего огорчительного образа другого (не столь печального). Новый образ может значительно отличаться от старого. Например, навязчивый огорчительный образ можно заменить видом себя, лежащего на берегу моря. Как упоминалось выше, важно, чтобы клиент занимался этим снова и снова, тем самым облегчая вызов образа.

Полезным может быть и дистанцирование— пространственное или временное. При пространственном дистанцировании клиента просят представить, что его проблемы отодвигаются все дальше и дальше, раст­воряясь вдали. При временном дистанцировании ему предлагают пред­ставить, как проблемы отступают во времени или устаревают по мере взросления клиента. Здесь часто применяются высоко метафорические образы. Примером дистанцирования является телескопическая техни­ка, которая будет рассмотрена в дальнейшем. Исследованием вообра­жения занимались и Альберт Эллис с коллегами, практикуя рациональ-но-эмотивное воображение:версия /?£T(Ellis, 1993). Эллис предлагает следующую очередность действий.

1. Представьте самое худшее, что может с вами случиться... Живо
вообразите, как это прискорбное Активирующее событие, или Бе­
да (А), происходит...

2. Позвольте себе глубоко ощутить неадекватное, пораженческое
чувство, которые вы часто испытываете... Дайте себе изо всех сил

Глава 2. Когнитивная психотерапия  31

почувствовать — в точке С, обозначающей эмоциональный резуль­тат — крайнюю тревогу, депрессию, ярость, ненависть или жалость к себе...

3. Как только вы ощутите неадекватное страдание (в точке С\ ), пред­ставив эту Беду (Л), удерживайте это чувство на протяжении ми­нуты или двух... затем прикажите себе испытать уместное негатив­ное чувство (С2)... Так, если вы пришли в ярость (С1)... то можете приказать себе заменить ее на адекватное ощущение крайнего не­удовольствия и сожаления из-за свершаемых поступков — вместо того чтобы приходить в ярость и предаваться проклятиям... (р. II-8-II-9)