Причины функциональной недостаточности трехстворчатого клапана

1.Заболевания с высокой гипертензией малого круга кровообращения, сопровождающейся дилатацией ПЖ и значительным растяжением фиброзного кольцаклапана:

} митральные пороки сердца (чаще митральный стеноз);

} хроническое легочное сердце;

} хроническая СН с признаками легочной гипертензии;

} первичная легочная гипертензия;

} ТЭЛА, осложненная острым легочным сердцем;

} некоторые врожденные пороки сердца (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток и др.);

} ИМ правого желудочка с признаками острой правожелудочковой недостаточности и дилатацией ПЖ.

2.Поражение папиллярных мышц и сухожильных хорд трехстворчатого клапана:

} тупая травма грудной клетки с разрывом хорды или папиллярной мышцы;

} ИМ правого желудочка с поражением папиллярной мышцы;

} другие причины пролабирования трехстворчатого клапана.

} Следует помнить также о возможности врожденной деформации клапана при аномалии Эбштейна, дефектах атриовентрикулярного канала и т.д.

Нарушения гемодинамики

Клиническая картина

} Жалобы бывают обусловлены сопутствующим митральным пороком, осложнениями (фибрилляция предсердий), застоем в большом круге кровообращения.

}  Осмотр: набухание яремных вен, систолическая пульсация вен шеи, эпигастральная пульсация (ГПЖ).

} Пальпация: эпигастральная пульсация (ГПЖ), увеличение печени и её систолическая пульсация.

Перкуссия

} расширение границ сердца вправо,

} увеличение поперечника относительной тупости

Аускультация

} ослабление 1 тона

}  систолический шум в IV точке, усиливающийся на вдохе (признак Риверо–Корвалло)

Дополнительные методы исследования: ЭКГ

} При изолированной недостаточности трехстворчатого клапана на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии ПП и ПЖ.

} При комбинированном митрально-трикуспидальном пороке сердца (например, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия и недостаточности трикуспидального клапана) на ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии ПЖ и комбинированной гипертрофии левого и правого предсердий.

Электрокардиография

} признаки ГПП : высокоамплитудные с заостренной вершиной зубцы Р в отведениях II, III, аVF (Р-pulmonale) и положительные заостренные Р в отведении V₁ за счет увеличения амплитуды первой положительной (правопредсердной) фазы.

}  признаки ГПЖ: увеличение амплитуды RV_{1, 2} и SV₅, V₆, появление в отведении V₁ комплекса QRS типа rSR' или qR, признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево и формирование комплекса RSV₅, V₆), отклонение электрической оси сердца вправо

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (тип rSR')

ЭКГ при гипертрофии правого желудочка
 (тип qR)

Дополнительные методы исследования

} рентгенография сердца в трёх проекциях – застой в легких, тень верхней полой вены расширена, увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров.

Рентгенограмма сердца в прямой проекции

} у больного с сочетанным митральным пороком сердца и относительной недостаточностью трехстворчатого клапана

Эхокардиография

} При М-модальном и двухмерномЭхоКГ-исследовании могут быть выявлены косвенные признаки порока — дилатация и гипертрофия ПЖ и ПП, соответствующие объемной перегрузке этих отделов сердца, парадоксальные движения МЖП и систолическая пульсация нижней полой вены.

} Прямые и достоверные признаки трикуспидальнойрегургитации могут быть обнаружены только при допплеровском исследовании.

} Следует помнить, что у 60–80% здоровых лиц также выявляется незначительная регургитация крови из ПЖ в ПП, однако максимальная скорость обратного тока крови при этом не превышает 1 м/с.

Допплерограмматранстрикуспидального потока крови у больного с недостаточностью трехстворчатого клапана:

} А) доплерограмма из апикальной позиции четырехкамерного сердца;

}  б) допплерограмматрикуспидальнойрегургитации (отмечено стрелками)

Принципы лечения

} Консервативное: этиологическое, ограничение физической нагрузки, медикаментозная терапия (при фибрилляции – сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция, антикоагулянты, при сердечной недостаточности – диуретики, ингибиторы АПФ.

} Хирургическое: пластика и протезирование клапана.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия